Zespół ds. rozliczeń w szpitalu analizuje kolejkę odrzuconych wniosków. Każdy z nich otrzymuje tę samą poprawkę: ktoś poprawia pole, ponownie wprowadza dane i ponownie przesyła. Tydzień później wnioski z tym samym schematem wracają. Nikt nie pytał, dlaczego zostały odrzucone, więc poprawka nigdy nie dociera do etapu, który spowodował błąd.
To przykładowy scenariusz, a nie udokumentowany przypadek. Opisuje on lukę, którą szkolenie w zakresie rozpoznawania przyczyn odrzucenia roszczeń ma wypełnić: dystans między skorygowaniem odrzuconego roszczenia a ustaleniem, który element procesu pracy go spowodował.
Niniejszy przewodnik jest przeznaczony dla dyrektorów ds. kształcenia i rozwoju w szpitalach oraz kierowników ds. informatyki lub zgodności, którzy z nimi współpracują. Obejmuje on opisywanie problemów z wydajnością, diagnozowanie luk w nauce i kontekście, projektowanie przygotowania i ćwiczeń, analizę przypadku i ocenę, czy umiejętność przenosi się do kolejki zadań. Dotyczy on projektowania szkoleń. Używaj wyłącznie przypadków bez identyfikacji i stwórz własny cykl przychodów. Kierownicy ds. informatyki i zgodności weryfikują każdy przypadek, kod i odpowiedź, zanim ktokolwiek zostanie przeszkolony w tym zakresie.
Na czym polega szkolenie dotyczące przyczyn odrzucenia roszczeń?
Szkolenie z zakresu rozpoznawania przyczyn odrzuceń roszczeń uczy personel administracyjny badania powtarzających się schematów odrzuceń i identyfikowania stojących za nimi przyczyn w przepływie pracy. Zadanie ma charakter analityczny. Personel analizuje dowody w roszczeniu i w dokumentacji, oddziela to, co powiedział płatnik, od tego, co poszło nie tak w organizacji, i opisuje przyczynę na tyle konkretną, że można na nią zareagować.
Szybkie fakty
| Question | Krótka odpowiedź |
|---|---|
| Jakie jest zadanie? | Zbadaj powtarzające się wzorce odmów i zidentyfikuj przyczyny problemów w przepływie pracy. |
| Jaki jest Twój wynik? | Prawidłowa identyfikacja przyczyny i częstotliwość powtarzania się wzorca zaprzeczenia. |
| Czy odświeżenie wiedzy z zakresu kodowania wystarczy? | Nie. Kształtuje ona znajomość zasad, ale nie wyrabia nawyku szukania przyczyny odmowy. |
| Kto weryfikuje treść? | Cykl przychodów, informatyka lub wiodący dział zgodności, wykorzystujący zanonimizowane przypadki. |
| Czego nie naprawi szkolenie? | Zmiany w polityce płatniczej, ograniczeniach systemu, obsadzie kadrowej i niejasnej kwestii własności kroku. |
| Skąd wiesz, że zadziałało? | Nowe, niezauważone zaprzeczenie, ocenione według ustalonych kryteriów, z dalszym monitorowaniem nawrotu. |
1. Opisz problem z wydajnością
Zacznij od zadania: zbadaj powtarzające się wzorce odmów i zidentyfikuj przyczyny związane z przepływem pracy. Dwa słowa mają tu znaczenie. „Cykliczność” oznacza, że jednostką pracy jest wzorzec, a nie pojedyncze roszczenie. „Przyczyny związane z przepływem pracy” oznaczają, że odpowiedź znajduje się w procesie organizacji, a nie w przelewie płatnika.
Wytyczne dotyczące finansowania opieki zdrowotnej podążają tą samą ścieżką. W artykule dla Stowarzyszenia Zarządzania Finansami w Ochronie Zdrowia (HFMA) Denise Wilson i Tracey Tomak opisują trzy poziomy odmowy. Przyczyną jest podany przez płatnika kod, taki jak kod przyczyny korekty roszczenia (CARC). Problem dotyczy szerokiej kategorii, takiej jak kodowanie lub dokumentacja. Przyczyną pierwotną jest wewnętrzna usterka, która doprowadziła do rozbieżności w płatnościach. Autorzy zauważają, że identyfikacja przyczyn pierwotnych wymaga wewnętrznego przeglądu dokumentacji medycznej, opłat i zafakturowanych roszczeń, a dane powinny odzwierciedlać rzeczywiste przyczyny pierwotne, a nie tylko kody przyczyn w przelewach (Wilson i Tomak, HFMA). Twierdzą również, że należy opisać przyczynę źródłową, aby czytelnik mógł podjąć działanie w związku z konkretną przyczyną.
To rozróżnienie stanowi cel szkolenia. Ponowne wprowadzanie danych działa na poziomie przyczyny. Analiza przyczyn źródłowych działa na poziomie trzeciej warstwy.
Napisz oświadczenie o wynikach w jednym zdaniu i poproś kierownika cyklu przychodów o jego sprawdzenie: „W przypadku grupy powiązanych odrzuceń pracownik przegląda roszczenie i zapis, oddziela przyczynę podaną przez płatnika od przyczyny wewnętrznej, podaje konkretną przyczynę, proponuje korektę i wskazuje, kto jest za nią odpowiedzialny”.
2. Zdiagnozuj luki w nauce i kontekście
Zanim cokolwiek stworzysz, porównaj zadanie z tym, co ćwiczy i ocenia Twój obecny program. Trzy pytania zazwyczaj odróżniają lukę w szkoleniu od czegoś innego:
- Czy obecna praktyka wykorzystuje rzeczywiste zadanie? Jeśli szkolenie uczy personel odczytywania kodów przyczyn i stosowania standardowej korekty, to znaczy, że przećwiczyli ponowne wprowadzanie. Jeśli ocena jest quizem z definicji kodów, mierzy ona przypomnienie, a nie badanie.
- Jakie jest zapotrzebowanie poznawcze? W zrewidowanej taksonomii Blooma porównywanie zaprzeczeń w celu znalezienia wzorca i osądzanie, która przyczyna najlepiej pasuje do dowodów, odbywa się na poziomach analizy i oceny. Wyszukiwanie kodu znajduje się niżej. Dopasowywanie działań do tych poziomów jest omówione w naszym przewodniku. dopasowywanie działań edukacyjnych do taksonomii Blooma.
- Czy coś innego niż umiejętności stoi na przeszkodzie? Sprawdź dostęp, narzędzia i własność. Pracownicy, którzy nie widzą ekranu rejestracyjnego, nie mają możliwości zgłoszenia błędu do recepcji lub są rozliczani na podstawie liczby rozliczonych roszczeń na godzinę, ponownie wprowadzą informacje zawarte w szkoleniu. Zgłaszaj przyczyny niezwiązane ze szkoleniem osobom, które mogą je rozwiązać.
3. Przygotowanie i praktyka projektowania
Gdy już wiesz, które luki można wypełnić szkoleniem, przypisz każdemu etapowi odrębne zadanie.
Przygotowanie. Sprawdź wymagania wstępne za pomocą krótkiej diagnostyki: terminologia odmów, cykl życia roszczenia od rejestracji do wypłaty oraz znaczenie pól kodu przyczyny. Nauka we własnym tempie jest odpowiednia dla tego etapu. Weryfikacja przypomnienia potwierdza jedynie wymagania wstępne.
Ćwiczyć. Przeprowadź sekcje z danymi w celu sprawdzenia integralności danych w przypadku zanonimizowanych spraw. Podczas sekcji zwłok personel bierze odrzucony wniosek, prześledzi go wstecz, przeglądając dokumentację, opłaty i rejestrację, i zapisuje miejsce, w którym wystąpił błąd. Wielu pracowników znajdzie ten sam przypadek na więcej niż jeden sposób, więc to dyskusja jest miejscem, w którym odbywa się nauka. Poproś o uzasadnienie, a nie tylko o etykietę.
Informacje zwrotne. Powiąż to z decyzjami, a nie z wynikiem całkowitym. „Zidentyfikowałeś brakujące upoważnienie, co jest rzeczywistą przyczyną, ale nie sprawdziłeś, czy go brakowało lub czy wprowadzono je przy niewłaściwej wizycie” uczy więcej niż „7 na 10”.
Dane wejściowe na żywo czy przegląd asynchroniczny? Coaching na żywo przynosi największą wartość w przypadku niejasności, a personel musi usłyszeć od doświadczonego kolegi, jak rozdzielić zasady dotyczące płatnika od błędu w danych. Asynchroniczna analiza wystarczy, aby porównać pisemne oświadczenie o przyczynie z odpowiedzią wzorcową z adnotacją. Wiele zespołów korzysta z obu metod: najpierw z przygotowania we własnym tempie, a następnie z sesji moderowanej w najtrudniejszych przypadkach.
4. Omów realistyczny przykład
Ilustrujące i zanonimizowane. Kierownik ds. cyklu przychodów lub informatyki powinien zweryfikować przypadek i kryteria odpowiedzi przed użyciem.
Walizka. W ciągu miesiąca jedenaście wniosków o świadczenia ambulatoryjne dotyczące tej samej usługi zostało odrzuconych z tego samego powodu podanego przez płatnika. Każdy wniosek został poprawiony i ponownie złożony poprzez ponowne wprowadzenie tego samego pola. Trzy z jedenastu wniosków ponownie zostały odrzucone.
Zadanie. Pracownik przegląda roszczenia i dokumentację, oddziela powód podany przez płatnika od przyczyny wewnętrznej, podaje konkretną przyczynę i mówi, jakich dodatkowych informacji lub wsparcia potrzebuje.
Pierwsza próba. „Płatnik stwierdził, że informacje są nieprawidłowe. Poprawiłem pole i przesłałem ponownie”. To powtarza przyczynę i stosuje standardową poprawkę. Nie szuka wzorca ani przyczyny.
Prześlij opinię i spróbuj ponownie. Trener wskazuje na dwa fakty w tej sprawie: wszystkie jedenaście zgłoszeń dotyczy tej samej usługi i tego samego miejsca rejestracji, a trzy, które zostały zwrócone, zostały poprawione przez różnych pracowników. Ponowna próba polega na poproszeniu osoby o sprawdzenie, gdzie pole zostało wprowadzone po raz pierwszy i czy ten sam krok wygenerował wszystkie jedenaście.
Silniejsza próba. „Wszystkie jedenaście roszczeń zostało zarejestrowanych w tej samej lokalizacji, więc myślę, że błąd pojawia się podczas rejestracji, a nie podczas rozliczeń. Pobrałbym wpisy rejestracyjne dla tych roszczeń i sprawdził, czy pole jest wypełniane z wartości domyślnej. Jeśli tak, ponowne wprowadzanie danych podczas rozliczeń będzie się powtarzać. Nie nazwałbym tego problemem z polityką płatnika, dopóki nie sprawdzę, czy zasady płatnika się nie zmieniły. Przekażę wyniki kierownikowi ds. rejestracji i zapytam, kto jest właścicielem pola”. Ta odpowiedź wskazuje wzorzec, konkretną lokalizację przyczyny, sprawdzenie, które potwierdzi lub wykluczy przyczynę, oraz to, kto powinien podjąć działania.
Dlaczego każda odpowiedź jest możliwa do obrony lub niekompletna. Oceniaj każdą z nich według zatwierdzonych kryteriów, a nie preferencji trenera. Pierwsza próba jest powszechnym nawykiem, ale opiera się na warstwie uzasadnienia. Bardziej zdecydowana próba oddziela politykę płatnika od wprowadzania danych i pozostaje w ramach roli danej osoby.
5. Ocena zdolności i zaplanowanie przeniesienia
Dowód zdolności to reakcja na wzorzec zaprzeczenia, którego uczeń nie zauważył. Należy ocenić poprawną identyfikację przyczyny oraz częstotliwość powtarzania się badanego wzorca w czasie. Prosta rubryka wykorzystuje skalę od 0 do 2 dla każdego kryterium:
| Kryterium | Obserwowalne dowody |
|---|---|
| Wykonanie zadania | Bada wzorzec zaprzeczenia i rejestruje dowody potwierdzające podaną przyczynę. |
| Rozumowanie | Wyjaśnia ograniczenia, alternatywy i to, co pozostaje niepewne. |
| Granice | Stosuje zatwierdzone procedury i szuka pomocy, gdy informacje lub uprawnienia są niewystarczające. |
Kotwice: 0 oznacza brak lub brak wsparcia, 1 oznacza częściowe pominięcie istotnych elementów, a 2 oznacza kompletne i uzasadnione w odniesieniu do uzgodnionych kryteriów. Należy zdefiniować błędy krytyczne osobno, takie jak przetwarzanie danych identyfikacyjnych pacjenta poza zatwierdzonymi systemami, aby wynik ogólny nie mógł ich ukryć. Niniejsza rubryka jest propozycją, a nie zatwierdzonym standardem gotowości: należy ją dostosować we współpracy z liderem ds. informatyki lub zgodności i przeprowadzić pilotaż. Nasz przewodnik po projektowanie interaktywnej praktyki z użyteczną informacją zwrotną pokazuje, jak napisać opinię, która odnosi się do decyzji.
Zaplanuj przeniesienie z rozwagą. Dodaj działania następcze po tym, jak pracownicy przepracują jakiś czas, np. comiesięczny przegląd, w którym każda osoba przedstawi jeden wzorzec odmów, który zbadała, i opisze, co się stało po jego rozwiązaniu.
Gdzie interaktywna dostawa pomaga
Formaty interaktywne pomagają w podjęciu decyzji przez każdego, zanim usłyszy odpowiedź. Podczas sesji na żywo prowadzący może wyświetlić zanonimizowane podsumowanie odmowy, poprosić każdą osobę o wpisanie prawdopodobnej przyczyny i pierwszego rekordu, który sprawdzi, a następnie pokazać rozkład przed dyskusją. Ten sam przypadek można opracować we własnym tempie, aby się przygotować. AhaSlides wspiera interaktywną naukę i przełączanie się między trybem na żywo a trybem własnym. Nie łącz danych o rzeczywistych pacjentach, sprawdzaj wszystkie konkretne funkcje tworzenia, przekazywania opinii lub raportowania, na których planujesz polegać, w kontekście własnego procesu pracy, i traktuj sztuczną inteligencję, symulatory i integracje systemowe jako zewnętrzne lub niepotwierdzone, dopóki nie przekonasz się, jak działają. Wskazówki dotyczące wyboru formatów znajdziesz w naszym artykule na temat kiedy stosować naukę adaptacyjną, interaktywną i na żywo.
Zmierz, co się zmieniło
Zdecyduj z wyprzedzeniem, co będzie wskazywać, że personel jest w stanie wykonać zadanie. Porównaj prawidłową identyfikację przyczyny nieobserwowanego wzorca odmów z danymi bazowymi i śledź wskaźnik nawrotów dla badanych wzorców. Określ, kto jest uwzględniony, jaki jest mianownik i czas. Jeśli wyniki się poprawią, sprawdź, co jeszcze zmieniło się w tym samym okresie, na przykład aktualizację polisy płatnika, nowy ekran rejestracji lub zmianę liczby roszczeń, przed uznaniem szkolenia zaliczkowym.
Ograniczenia, które mogą pozostać
- Polityka płatnicza. Niektóre odmowy są następstwem zmiany zasad dotyczących płatnika. Dobre dochodzenie pozwala to zidentyfikować, ale szkolenie nie jest w stanie tego zmienić.
- Ograniczenia systemu. Jeśli system nie jest w stanie pokazać, gdzie wpisano dane pole, personel ma niewielką możliwość śledzenia.
- Własność. Przyczyna znaleziona podczas rejestracji wymaga, aby ktoś odpowiedzialny za jej naprawę został przypisany do osoby rejestrującej.
- Relacja ze sprawy. Jeden wzorzec zaprzeczenia wskazuje na jeden wzorzec. Wynik nie opisuje ogólnej oceny danej osoby.
- Transfer. Wydajność w przypadku szkoleniowym nie jest taka sama jak wydajność w przypadku pełnej kolejki.
Poinformuj o tym sponsorów z wyprzedzeniem i zaplanuj osobne poprawki. Szkolenie poprawia to, co personel może zbadać. Nie zmienia to warunków w kolejce.
PYTANIA I ODPOWIEDZI
Na czym polega szkolenie dotyczące przyczyn odrzucenia roszczeń?
Uczy personel administracyjny, jak badać powtarzające się odrzucenia roszczeń i śledzić krok po kroku, który je spowodował, zamiast poprawiać i ponownie przesyłać każde roszczenie.
Czym różni się przyczyna źródłowa od przyczyny zaprzeczenia?
Powodem jest podany kod płatnika. Przyczyną główną jest wewnętrzna usterka, która za nią stoi. Odmowa może mieć ten sam kod przyczyny i kilka różnych przyczyn.
Jak oceniasz, czy personel potrafi znaleźć przyczyny źródłowe?
Podaj wzór zaprzeczenia, którego uczeń nie widział, i oceń przyczynę, którą wskaże, oraz dowody na jej poparcie, w oparciu o ustalone kryteria. Test z kodem potwierdza jedynie spełnienie wymagań wstępnych.
Czy w trakcie szkolenia można wykorzystywać prawdziwe twierdzenia?
Używaj wyłącznie zanonimizowanych przypadków i nie udostępniaj informacji o pacjentach żadnym narzędziom szkoleniowym, chyba że kierownik ds. zgodności wyrazi na to zgodę.
Gdzie zacząć
Wybierz jeden powtarzający się wzorzec odmów. Sporządź raport o wydajności, poproś kierownika ds. cyklu przychodów lub informatyki o weryfikację zanonimizowanego przypadku, sprawdzenie i wskazanie osoby odpowiedzialnej za poprawkę, a następnie opracuj trzy kryterialną rubrykę ze skalą od 0 do 2 i listą błędów krytycznych. Przeprowadź pilotaż z małą grupą przed wdrożeniem.
Aby zobaczyć, jak można uruchomić przypadek odmowy na żywo w Twoim zespole, a następnie ponownie go wykorzystać w indywidualnym tempie, zapoznaj się z AhaSlides.
