Sairaalan laskutustiimi työskentelee hylättyjen hakemusten jonon läpi. Jokainen hakemus saa saman korjauksen: joku korjaa kentän, syöttää tiedot uudelleen ja lähettää hakemuksen uudelleen. Viikon kuluttua saman kaavan mukaiset hakemukset tulevat takaisin. Kukaan ei ole kysynyt, miksi ne hylättiin alun perin, joten korjaus ei koskaan pääse virheen aiheuttaneeseen vaiheeseen.
Tämä on havainnollistava skenaario, ei dokumentoitu tapaus. Se kuvaa kuilua, jota korvaushakemusten hylkäämisen perussyykoulutuksen on tarkoitus paikata: etäisyys hylätyn korvaushakemuksen korjaamisen ja sen selvittämisen välillä, mikä osa työnkulusta sen aiheutti.
Tämä opas on tarkoitettu sairaaloiden koulutus- ja kehitysjohtajille sekä heidän kanssaan työskenteleville tietotekniikan tai vaatimustenmukaisuuden johtajille. Se kattaa suorituskykyongelman kuvaamisen, oppimis- ja kontekstivajeiden diagnosoinnin, suunnittelun valmistelun ja käytännön toteutuksen, tapauksen läpikäymisen ja sen arvioinnin, siirtyykö taito työjonoon. Se käsittelee koulutussuunnittelua. Käytä vain anonymisoituja tapauksia ja pidä oma tulokiertosi. Tietotekniikan ja vaatimustenmukaisuuden johtajat validoivat jokaisen tapauksen, koodin ja vastauksen ennen kuin kukaan saa koulutusta siitä.
Mitä on korvausvaatimuksen hylkäämisen perussyykoulutus?
Korvaushakemuksen hylkäämisen perussyiden koulutus opettaa hallintohenkilöstölle toistuvien hylkäysmallien tutkimista ja niiden taustalla olevien työnkulun syiden tunnistamista. Tehtävä on analyyttinen. Henkilöstö tarkastelee hakemuksessa ja asiakirjoissa olevia todisteita, erottaa maksajan sanomat organisaation sisäisistä ongelmista ja kuvaa syyn riittävän tarkasti, jotta joku voi toimia sen perusteella.
Nopeita faktoja
| Kysymys | Lyhyt vastaus |
|---|---|
| Mikä on tehtävä? | Tutki toistuvia kieltomalleja ja tunnista työnkulun syyt. |
| Mitä pisteitä saat? | Oikea syyn tunnistaminen ja kyseisen kieltomallin toistumisaste. |
| Riittääkö pelkkä koodauskertaus? | Ei. Se rakentaa sääntöjen tuntemusta, mutta ei tapaa jäljittää kieltämisen syytä. |
| Kuka vahvistaa sisällön? | Tuottosykli, tietotekniikka- tai vaatimustenmukaisuusliidi, joka käyttää anonymisoituja tapauksia. |
| Mitä harjoitus ei korjaa? | Maksajan käytäntöjen muutokset, järjestelmärajoitukset, henkilöstö ja vaiheen epäselvä omistajuus. |
| Mistä tiedät, että se toimi? | Uusi, näkymätön kielto, pisteytetty sovittujen kriteerien perusteella ja seuranta toistumisen varalta. |
1. Kuvaile suorituskykyongelma
Aloita tehtävästä: tutki toistuvia hylkäysmalleja ja tunnista työnkulun syyt. Kahdella sanalla on painoarvo. Toistuva tarkoittaa, että työyksikkö on malli, ei yksittäinen vaatimus. Työnkulun syyt tarkoittavat, että vastaus on organisaation omassa prosessissa, ei maksajan suorituksessa.
Terveydenhuollon rahoitusohjeistus vetää saman linjan. Healthcare Financial Management Associationille (HFMA) julkaistussa artikkelissa Denise Wilson ja Tracey Tomak kuvaavat kolmea hylkäyksen tasoa. Syynä on maksajan ilmoittama koodi, kuten korvausvaatimuksen muutoksen syykoodi (CARC). Ongelmana on laaja kategoria, kuten koodaus tai dokumentaatio. Perimmäinen syy on sisäinen vika, joka johti maksueroon. He huomauttavat, että perimmäisten syiden tunnistaminen edellyttää potilastietojen, veloitusten ja laskutettujen korvausten sisäistä tarkastelua ja että tietojen tulisi heijastaa todellisia perimmäisiä syitä eikä vain maksujen syykoodeja (Wilson ja Tomak, HFMA). He sanovat myös, että perimmäinen syy tulisi kirjoittaa, jotta lukija voi toimia tietyn syyn perusteella.
Tämä ero on koulutuskohde. Uudelleenavainnus toimii syy-kerroksessa. Perussyyanalyysi toimii kolmannessa kerroksessa.
Kirjoita suorituslaskelma yhteen lauseeseen ja pyydä tulokiertojohtajaa tarkistamaan se: "Kun otetaan huomioon joukko toisiinsa liittyviä hylkäyksiä, henkilökuntamme jäsen tarkistaa vaatimuksen ja tietueen, erottaa maksajan syyn sisäisestä syystä, nimeää tietyn syyn ja ehdottaa korjausta ja kuka siitä on vastuussa."
2. Diagnosoi oppimis- ja kontekstikuivat
Ennen kuin rakennat mitään, vertaa tehtävää nykyisen ohjelmasi harjoitteluun ja arviointiin. Kolme kysymystä erottaa yleensä koulutusaukon jostakin muusta:
- Käyttääkö nykykäytäntö todellista tehtävää? Jos koulutuksessa opetetaan henkilöstölle lukemaan syykoodeja ja tekemään vakiokorjaus, he ovat harjoitelleet uudelleenavainnusta. Jos arviointi on testi koodimääritelmistä, se mittaa muistamista, ei tutkimista.
- Mikä on kognitiivinen vaatimus? Bloomin tarkistetussa taksonomiassa kiistämisten vertailu kuvion löytämiseksi ja sen päättäminen, mikä syy sopii parhaiten todisteisiin, sijoittuu analyysi- ja arviointitasolle. Koodin etsiminen sijoittuu alemmalle tasolle. Toimintojen yhteensovittamista näille tasoille käsitellään oppaassamme. oppimistoimintojen yhdistäminen Bloomin taksonomiaan.
- Onko jokin muu kuin taito esteenä? Tarkista käyttöoikeudet, työkalut ja omistajuus. Henkilökunta, joka ei näe rekisteröintinäyttöä, jolla ei ole keinoa ilmoittaa virheestä vastaanottoon tai jonka käsittelyyn kuluu vain tuntia kohden käsiteltyjä korvaushakemuksia, saa uuden avaimen koulutuksen ohjeiden mukaisesti. Ilmoita koulutuksen ulkopuolisista syistä henkilöille, jotka voivat korjata ne.
3. Suunnittelun valmistelu ja harjoittelu
Kun tiedät, mitä aukkoja koulutus voi paikata, anna jokaiselle vaiheelle erillinen tehtävä.
Valmistautuminen. Tarkista edellytykset lyhyellä diagnostiikalla: hylkäysterminologia, korvaushakemuksen elinkaari rekisteröinnistä maksuun ja syykoodikenttien merkitykset. Omaan tahtiin opiskelu sopii tähän vaiheeseen. Kertaustarkistus vahvistaa vain edellytykset.
Harjoitella. Käytä tiedon eheystestejä anonymisoiduissa tapauksissa. Ruumiinavauksessa henkilökunta ottaa hylätyn korvaushakemuksen, jäljittää sen taaksepäin tietueiden, syytteiden ja rekisteröintien läpi ja kirjaa muistiin, missä virhe tapahtui. Monet työntekijät löytävät saman tapauksen useammalla kuin yhdellä tavalla, joten keskustelu on se paikka, jossa oppiminen tapahtuu. Pyydä perusteluja, älä vain otsikoita.
Palaute. Yhdistä se päätöksiin kokonaispistemäärän sijaan. ”Tunnistit puuttuvan valtuutuksen, joka on todellinen syy, mutta et tarkistanut, puuttuiko se vai syötitkö sen väärään käyntiin” opettaa enemmän kuin ”7/10”.
Live-syöte vai asynkroninen tarkistus? Live-valmennus tuo eniten arvoa silloin, kun tapaus on epäselvä ja henkilöstön on kuultava kokeneen kollegan erottavan maksajan käytäntö tiedonsyöttövirheestä. Asynkroninen tarkistus riittää vertaamaan henkilön kirjallista perustelua kommentoituun mallivastaukseen. Monet tiimit käyttävät molempia: ensin omaan tahtiin valmistautumista ja sitten fasilitoitua istuntoa vaikeimmissa tapauksissa.
4. Käytä realistista esimerkkiä
Havainnollistava ja anonymisoitu. Tuottosyklin tai tietotekniikan liidin tulisi validoida tapaus ja vastauskriteerit ennen käyttöä.
Tapaus. Kuukauden aikana yksitoista samaa palvelua koskevaa avohoidon hakemusta hylättiin samalla maksajan syyllä. Jokainen hakemus korjattiin ja lähetettiin uudelleen syöttämällä sama kenttä uudelleen. Kolme yhdestätoista hakemuksesta hylättiin uudelleen.
Tehtävä. Henkilökunnan jäsen tarkistaa korvaushakemukset ja tiedot, erottaa maksajan ilmoittaman syyn sisäisestä syystä, nimeää tietyn syyn ja kertoo, mitä lisätietoja tai tukea he tarvitsevat.
Ensimmäinen yritys. "Maksaja sanoi tietojen olevan virheellisiä. Korjasin kentän ja lähetin lomakkeen uudelleen." Tämä toistaa syyn ja käyttää tavallista korjausta. Se ei etsi säännönmukaisuutta tai syytä.
Palaute ja uudelleenyritys. Valmentaja viittaa tapaukseen liittyen kahteen seikkaan: kaikilla yhdellätoista vaatimuksella on yhteinen syöttöpaikka ja rekisteröintipaikka, ja kolme palautettua vaatimusta korjasivat eri henkilökunnan jäsenet. Uudelleenyrityksessä henkilöä pyydetään katsomaan, mistä kenttään tultiin ensimmäisen kerran ja tuottiko sama vaihe kaikki yksitoista.
Vahvempi yritys. "Kaikki yksitoista vaatimusta rekisteröitiin samaan paikkaan, joten mielestäni virhe tulee rekisteröinnin yhteydessä, ei laskutuksen yhteydessä. Hakisin näiden vaatimusten rekisteröintimerkinnät ja tarkistaisin, täytetäänkö kenttä oletusarvosta. Jos näin on, uudelleensyöttö laskutuksessa epäonnistuu jatkuvasti. En kutsuisi tätä maksajan käytäntöongelmaksi, ennen kuin olen tarkistanut, ettei maksajan sääntö ole muuttunut. Kerron löydöksestä rekisteröinnin johtajalle ja kysyn, kuka omistaa kentän." Tämä vastaus nimeää kaavan, syyn tietyn sijainnin, tarkistuksen, joka vahvistaisi tai sulkisi sen pois, ja kenen on toimittava.
Miksi kukin vastaus on puolusteltava tai epätäydellinen. Arvioi kutakin hyväksyttyjen kriteerien, ei valmentajan mieltymysten, perusteella. Ensimmäinen yritys on yleinen tapa, mutta pysyy syy-tasolla. Vahvempi yritys erottaa maksajan käytännöt tietojen syötöstä ja pysyy henkilön roolin sisällä.
5. Arvioi kyvykkyydet ja suunnittele siirto
Kyvykkyyden näyttö on vastaus oppijan näkemään kieltomalliin. Pisteytä oikea syyn tunnistus ja ajan kuluessa tutkitun mallin toistumisprosentti. Yksinkertainen arviointimatriisi käyttää 0–2-asteikkoa kriteeriä kohden:
| Kriteeri | Havaittavissa oleva näyttö |
|---|---|
| Tehtävän suorittaminen | Tutkii kiistämismallia ja kirjaa ylös nimetyn syyn taustalla olevat todisteet. |
| perustelut | Selittää rajoitukset, vaihtoehdot ja mikä on vielä epävarmaa. |
| Rajat | Käyttää hyväksyttyjä menettelytapoja ja hakee apua, kun tiedot tai auktoriteetti eivät riitä. |
Ankkurit: 0 puuttuu tai sitä ei tueta, 1 on osittainen ja siinä on olennaisia puutteita, ja 2 on täydellinen ja perusteltu sovittujen kriteerien perusteella. Määrittele kriittiset virheet erikseen, kuten tunnistettavien potilastietojen käsittely hyväksyttyjen järjestelmien ulkopuolella, jotta kokonaispistemäärä ei voi peittää niitä. Tämä arviointimatriisi on ehdotus, ei validoitu valmiusstandardi: mukauta sitä tietotekniikan tai vaatimustenmukaisuuden johtajan kanssa ja kokeile sitä. Oppaamme… interaktiivisen käytännön suunnittelu hyödyllisen palautteen avulla näyttää, miten kirjoitetaan päätöksiin linkittävää palautetta.
Suunnittele siirto harkitusti. Lisää seuranta sen jälkeen, kun henkilökunta on työskennellyt jonossa jonkin aikaa, kuten kuukausittainen arviointi, jossa jokainen tuo esiin yhden tutkimansa kieltomallin ja mitä tapahtui korjauksen jälkeen.
Missä interaktiivinen toimitus auttaa
Interaktiiviset formaatit auttavat, kun kaikkien tulisi sitoutua ennen vastauksen kuulemista. Live-istunnossa fasilitaattori voi näyttää anonymisoidun kieltoyhteenvedon, pyytää jokaista henkilöä kirjoittamaan todennäköisen syyn ja ensimmäisen tarkistettavan tietueen ja sitten näyttää leviämisen ennen keskustelua. Sama tapaus voi toimia omaan tahtiin valmistautumista varten. AhaSlides tukee interaktiivista oppimista ja siirtymistä live- ja omaan tahtiin tapahtuvan toimituksen välillä. Pidä kaikki oikeat potilastiedot poissa siitä, tarkista kaikki tietyt kirjoitus-, palaute- tai raportointitoiminnot, joihin aiot luottaa omaa työnkulkuasi vasten, ja käsittele tekoälyä, simulaattoreita ja järjestelmäintegraatioita ulkoisina tai vahvistamattomina, kunnes olet nähnyt niiden toimivan. Ohjeita formaattien valintaan on artikkelissamme aiheesta milloin käyttää adaptiivista, interaktiivista ja reaaliaikaista oppimista.
Mittaa, mikä muuttui
Päätä etukäteen, mikä osoittaisi henkilöstön pystyvän tehtävään. Vertaa näkymättömän hylkäyskuvion oikein tunnistettua syytä lähtötasoon ja seuraa tutkittujen kuvioiden toistumisastetta. Määritä, ketkä ovat mukana, nimittäjä ja ajoitus. Jos tulokset paranevat, tarkista, mitä muuta on muuttunut samalla ajanjaksolla, kuten maksajan käytäntöjen päivitys, uusi rekisteröintinäyttö tai muutos korvausmäärissä, ennen koulutuksen hyvittämistä.
Rajoitukset, jotka saattavat jäädä
- Maksajan käytäntö. Jotkut kielteiset päätökset seuraavat maksajan säännön muutoksesta. Hyvä selvitystyö tunnistaa tämän, mutta koulutus ei muuta sitä.
- Järjestelmän rajoitukset. Jos järjestelmä ei pysty näyttämään, mihin kenttään on syötetty tietoja, henkilökunnalla on vain vähän jäljitettävää.
- Omistusoikeus. Rekisteröinnin yhteydessä löydettyyn syyhyn tarvitaan joku rekisteröinnissä, joka on vastuussa korjauksesta.
- Tapauksen kattavuus. Yksi kieltomalli osoittaa yhden kaavan. Pistemäärä ei kuvaa henkilön arviointikykyä yleisesti.
- Siirto. Harjoitustapauksen suorituskyky ei ole sama kuin täyden jonon suorituskyky.
Mainitse nämä sponsoreille ajoissa ja suunnittele erilliset korjaussuunnitelmat. Koulutus parantaa henkilöstön mahdollisuuksia tutkia asioita. Se ei muuta jonon ympärillä olevia olosuhteita.
Usein kysyttyjä kysymyksiä
Mitä on korvausvaatimuksen hylkäämisen perussyykoulutus?
Se opettaa hallintohenkilöstöä tutkimaan toistuvia korvaushakemusten hylkäämisiä ja jäljittämään ne niihin työnkulun vaiheisiin asti, jotka ne aiheuttivat, sen sijaan, että jokainen korvaushakemus korjattaisiin ja lähetettäisiin uudelleen.
Miten perussyy eroaa kieltoperusteesta?
Syy on maksajan ilmoittama koodi. Perussyy on sen taustalla oleva sisäinen vika. Hylkäyksellä voi olla sama syykoodi ja useita eri perussyitä.
Miten arvioit, pystyykö henkilöstö löytämään perimmäiset syyt?
Anna oppijalle kieltomalli, jota hän ei ole nähnyt, ja pisteytä hänen nimeämänsä syy ja sen taustalla olevat todisteet sovittuja kriteerejä vasten. Koodivitsa vahvistaa vain esitiedot.
Voitko käyttää oikeita väitteitä koulutuksessa?
Käytä vain anonymisoituja tapauksia ja pidä potilastiedot poissa koulutustyökaluista, ellei vaatimustenmukaisuudesta vastaava johtajasi ole niitä hyväksynyt.
Mistä aloittaa
Valitse yksi toistuva kieltomalli. Kirjoita suorituskykylaskelma, pyydä tulossyklin tai tietotekniikan johtajaa validoimaan anonymisoitu tapaus, tarkastukset ja korjauksen vastuuhenkilö. Laadi myös kolmen kriteerin arviointimatriisi, jossa on asteikko 0–2 ja luettelo kriittisistä virheistä. Testaa sitä pienryhmässä ennen käyttöönottoa.
Jos haluat nähdä, kuinka kieltotapaus voitaisiin suorittaa reaaliajassa oman tiimisi kanssa ja käyttää sitä uudelleen omaan tahtiin jälkikäteen, tutustu AhaSlides-sivustoon.
