Мәселелерді шешуге арналған кездесулердің көпшілігі бірдей үлгі бойынша өтеді. Біреу «жұмысқа қабылдау тым баяу», «жоба бюджеттен асып түсуде», «тұтынушылардың шағымдары көбейіп барады» деген симптомды атайды, ал команда келесі 45 минутты кімнің кінәсі екенін талқылауға жұмсайды, бірақ оның неліктен болып жатқаны туралы ешқашан келіспейді.
Ишикава диаграммасы (балық сүйегі диаграммасы немесе себеп-салдар диаграммасы деп те аталады) - бұл циклды бұзудың құрылымдалған тәсілі. Шешімдерге немесе кінәлауға секірудің орнына, ол мәселенің барлық ықтимал себептерін біреу шешпес бұрын картаға түсіреді. Көрнекілік әдейі жасалған: көлденең көрсеткі оң жақтағы мәселені көрсетеді, ал одан балықтың қабырғалары сияқты бұтақтар созылып жатыр, әрқайсысы себептер санатын білдіреді.
Бұл нұсқаулықта құралдың қалай жұмыс істейтіні, жұмыс орнында қолданылатын стандартты санаттар және HR, оқу-жаттығу және өндірістік-контексттерге бейімдеуге болатын бірнеше нақты мысалдар қарастырылған.
Қысқаша тарих
Каору Ишикава себеп-салдар диаграммасын 1943 жылы Kawasaki Steel Works компаниясында инженерлермен жұмыс істеп жүргенде жасап шығарды, онда ол оны күрделі факторлар жиынтығының бір нәтижеге жету үшін қалай өзара әрекеттесе алатынын түсіндіру үшін пайдаланды [1]. Ол соғыстан кейінгі Жапонияның сапа қозғалысындағы орталық тұлға болды: ол сапа шеңберлерін қолдады, топ-менеджерлер үшін сапаны бақылау курстарын әзірледі және Деминг сыйлығы комитетінің мүшесі ретінде қай компаниялардың біліктілігін анықтайтын аудит жүйесін құрды [2].
Бұл диаграмма кейінірек Ишикаваның «7 негізгі сапа құралы» деп белгілеген нәрселерінің біріне айналды — статистика мамандары емес мамандар арнайы дайындықсыз қолдана алатын визуалды талдау әдістерінің жиынтығы [1]. Ол 1960-1970 жылдары өндірісте кеңінен қолданылды, содан кейін денсаулық сақтау, бағдарламалық жасақтаманы әзірлеу және ұйымдастырушылық басқару салаларына таралды. Бүгінде ол Six Sigma, Lean және KAIZEN бағдарламаларында үнемі пайда болады.
Балық сүйегінің пішіні сәндік емес. Ол себептерді жалпақ тізім ретінде тізімдеудің орнына жіктеуге мәжбүр етеді, ал визуалды құрылым командаларға олқылықтарды — тым аз тармақтары бар немесе іс жүзінде басқа тақырыпқа жататын тармақтарды — анықтауды жеңілдетеді.
Стандартты санаттар (6Ms)
Өндіріс және пайдалану салаларында ең көп таралған алты себеп санаты 6Ms [3] ретінде белгілі:
- Ер адам (адамдар): Адами факторлар – дағдылардағы олқылықтар, шаршау, түсініспеушілік, кадрлардың ауысуы немесе жеткіліксіз дайындық
- Машина (жабдық): Істен шығуы, дұрыс конфигурацияланбауы немесе ескірген болуы мүмкін құралдар, технология, бағдарламалық жасақтама немесе инфрақұрылым
- Әдіс (процесс): Қолданыстағы процедуралар, жұмыс процестері және нұсқаулықтар - немесе стандартталғандардың болмауы
- Материал: Шикізат деректері, деректер сапасы, материалдар немесе шығысқа әсер ететін үшінші тарап мазмұны
- Өлшеу: Нәтижелер қалай бақыланады және есеп беріледі — соның ішінде калибрлеу қателері, жетіспейтін көрсеткіштер немесе жаңылыстыратын KPI көрсеткіштері
- Табиғат-ана (қоршаған орта): Сыртқы жағдайлар — физикалық жұмыс кеңістігі, маусымдық сұраныс, реттеуші өзгерістер немесе нарықтық қысым
Қызмет көрсету, HR және білім-жұмыс контексттері үшін 6M кейде бейімделеді. «Машина» «технологияға», «материал» «ақпаратқа» айналады, ал «Табиғат-ана» көбінесе «қоршаған орта» немесе «мәдениетпен» ауыстырылады. Маңыздысы, әрбір сала мағыналы түрде әртүрлі саланы қамтуы керек, сондықтан команда әртүрлі атаулармен бірдей түпкі себептерге қайта-қайта оралмайды.
Өндірістік емес ортада қарапайым балама - 4P: Адамдар, Процесс, Орын және Саясат. Ол 6M-ге қарағанда онша толық емес, бірақ әдіске жаңадан келген командалар үшін тезірек толтырылады.
Балық сүйегі сеансын қалай өткізуге болады
Диаграмма жеке талдау емес, топтық жұмыс ретінде өте пайдалы. Міне, практикалық тізбек:
1. Мәселені дәл анықтаңыз. Есептің тұжырымын балықтың басына — көлденең көрсеткінің оң жақ ұшына жазыңыз. Нақты болыңыз. «Жаттығуды аяқтаудың төмен деңгейі» «жаттығу нәтиже бермей жатыр» дегеннен гөрі жақсырақ есеп тұжырымы. Анық емес есеп тұжырымдары анық емес диаграммаларды жасайды.
2. Санаттарыңызды таңдаңыз. Омыртқадан негізгі сүйектерді салыңыз. Бастапқы нүкте ретінде 6Ms пайдаланыңыз, содан кейін контекстіңізге сәйкес келмейтін кез келген санаттың атын өзгертіңіз немесе ауыстырыңыз. Адамдар көп кездесетін мәселе үшін «Саясат» сүйегін қосуға болады. Технологиялық мәселе үшін «Машинаны» «Аппараттық құрал» және «Бағдарламалық құрал» деп бөлуге болады.
3. Санат бойынша ми шабуылының себептері. Әрбір сүйектен сұраңыз: «Бұл санатта не мәселе тудыруы немесе оған ықпал етуі мүмкін?» Әрбір ұсынысты кіші тармақ ретінде жазыңыз. Бұл кезеңде идеяларды сүзгіден өткізбеңіз — сізге тереңдіктен гөрі кеңдік қажет. Бұл тікелей эфирді жүргізетін модератор нақты уақыт режимінде енгізу үшін сандық тақтаны немесе слайдтарды пайдалана алады.
4. Кем дегенде тағы бір рет «неге» деп сұраңыз. Анықтаған әрбір себеп үшін бір деңгей тереңірек дамытыңыз. Егер «Адамдар» бөлімінде «жеткіліксіз оқыту» пайда болса, мынаны сұраңыз: оқыту неге жеткіліксіз? Ескірген мазмұн ба? Уақыт бөлінбеген бе? Курсқа дейін дағдыларды бағалау жоқ па? Бұл қосымша себептер көбінесе нақты тетіктердің орнында болады.
5. Басымдықты себептерді анықтаңыз. Диаграмма толтырылғаннан кейін, топтан ең маңызды немесе ең көп қарастырылатын себептер бойынша дауыс беруді сұраңыз. Нүктелік дауыс беру (әр адам диаграмманың кез келген жеріне орналастыру үшін үш дауыс алады) - консенсусқа жетудің жылдам жолы. Бұл диаграмманы картадан іс-әрекеттер тізіміне айналдыратын қадам.
6. Әрекет етер алдында растаңыз. «Балық сүйегі» расталған себептерді емес, мүмкін себептерді көрсетеді. Түзетулерді тағайындамас бұрын, ең көп дауыс берілген себептердің деректермен – қатысу жазбаларымен, аяқталу статистикасымен, қателер журналдарымен және басқа да қолжетімді ақпаратпен расталатынын тексеріңіз. Жақсы жүргізілген ми шабуылы сенімді болжамдар тудыруы мүмкін.
Ишикава диаграммасының мысалдары
1-мысал: ҒЗТКЖ бағдарламасындағы төмен аяқтау көрсеткіштері
Мәселе: Тіркелген қызметкерлердің тек 38%-ы ғана белгіленген мерзімге дейін жаңа сәйкестік бойынша оқытудан өтті.
| санат | Ықтимал себептер |
|---|---|
| адамдар | Басшылар қатысуды күшейтпеді; қызметкерлер өз рөлдерінің маңыздылығын көрмеді |
| процесс | Еске салу жүйесі жоқ; аяқталмаған тапсырмалар үшін эскалация жолы жоқ; аяқталу қолмен бақыланады |
| технология | LMS мобильді құрылғыда кіру мәселелеріне тап болды; курс үзілістен кейін жалғаспады |
| мазмұны | Модульдердің әрқайсысы 45 минуттан тұрды, бақылау нүктелерін сақтау мүмкіндігі болмады; тіл тым техникалық болды |
| өлшем | Мерзім үш апта бұрын бір электрондық пошта арқылы хабарланды; оқушылардың ілгерілеуін бақылау мүмкіндігі жоқ |
| қоршаған орта | Бағдарлама жоғары қысымды тоқсанда іске қосылды; қорғалған оқу уақыты жоқ |
Бұл мысалда тікелей болжам «қызметкерлердің ынтасы жоқ» болуы мүмкін, бірақ диаграмма жүйені жобалау мен коммуникация процесінің көзқараспен қатар үлес қосқанын көрсетеді. Өлшеу мен технологиядағы түзетулер көбінесе мінез-құлықты өзгертуге тырысудан гөрі тезірек жеңіске жетеді.
2-мысал: Алғашқы 90 күнде қызметкерлердің жоғары тұрақсыздығы
Мәселе: Жаңадан жұмысқа қабылданғандардың 22%-ы алғашқы үш айдың ішінде жұмыстан кетеді.
| санат | Ықтимал себептер |
|---|---|
| адамдар | Жалдау менеджерлері бірінші аптада жоқ; серіктес немесе тәлімгер тағайындалмаған |
| процесс | Командаларға қабылдау кестесі сәйкес келмейді; 30/60/90 күндік құрылымдық тіркелулер жоқ |
| технология | Жүйелерге кіру 5-7 күнге кешіктірілді; құралдар басталу күніне дейін алдын ала конфигурацияланбаған |
| ақпарат | Рөлдік күтілетін нәтижелер нақты құжатталмаған; командалық нормалар жеткізілмеген |
| өлшем | Ерте ескерту индикаторлары бақыланбаған; шығу сұхбатының деректері когорта бойынша талданбаған |
| қоршаған орта | Қашықтан іске қосушылар бірінші айда жеке байланыс нүктелерін алған жоқ |
Бұл диаграмма мәселенің тек дұрыс емес адамдарды жалдау ғана емес екенін көрсетеді — оларды біріктіру процесінде бірнеше сәтсіздіктер бар. Содан кейін команда басымдық бере алады: осы себептердің қайсысы ең көп кетуді түсіндіреді? Жұмыстан шығу сұхбаттарынан немесе 30 күндік импульстік сауалнамалардан алынған деректер гипотезаны растай алады.
3-мысал: Оқудан кейінгі бағалаулар бойынша нашар бағалар
Мәселе: Виртуалды жеткізуге ауысқаннан кейін фасилитатордың орташа рейтингі 5 балдың 4.1-ден 3.3-ке дейін төмендеді.
| санат | Ықтимал себептер |
|---|---|
| адамдар | Тек бөлмеде жеткізуге арналған дайындықтан өткен фасилитаторлар; виртуалды фасилитациялық коучинг ұсынылмайды |
| процесс | Сессия дизайны бетпе-бет кездесу форматынан өзгерген жоқ; ешқандай үзілістер немесе өзара әрекеттесу кіріктірілмеген |
| технология | Платформа жетекшілерге де, оқушыларға да таныс емес; алғашқы 10 минуттағы техникалық мәселелер |
| мазмұны | Слайдтар экраннан оқуға бейімделмеген; әр слайдта мәтін тым көп |
| өлшем | Кері байланыс сауалнамасы сессиядан кейін 3 күннен кейін жіберілді; нақты мәліметтерді еске түсіру аз болды |
| қоршаған орта | Қатысушылар ашық жоспарлы кеңселерден шуылмен қосылды |
Жетекшінің өнімділік мәселесі сияқты көрінетін нәрсе өтпелі басқару мәселесіне айналады. Жеткізу құралы өзгерді, бірақ мазмұны, құралдары, оқытуы және қолдау құрылымы онымен бірге өзгерген жоқ.
4-мысал: Бизнес-процестегі қайталанатын қателіктер
Мәселе: Соңғы екі тоқсанда шот-фактураларды өңдеудегі қателіктер 30%-ға өсті.
| санат | Ықтимал себептер |
|---|---|
| адамдар | Өңдеу тобында қызметкерлердің жоғары ауысуы; жаңадан жұмысқа қабылданғандар толық оқытылмаған |
| процесс | Стандартталған тексеру тізімі жоқ; бекіту қадамдары командаға байланысты өзгереді; деректерді қолмен енгізу қажет |
| технология | Бухгалтерлік есеп бағдарламалық жасақтамасы қызметкерлерге арналған нұсқаулықсыз жаңартылды; автоматты толтыру мүмкіндігі конфигурацияланбаған |
| ақпарат | Жеткізуші деректерінің форматтары сәйкес келмейді; сатып алу тапсырыстарында міндетті өрістер жоқ |
| өлшем | Қателер тек айдың соңында салыстыру кезінде анықталды, кіріс кезінде емес |
| қоршаған орта | Тоқсан соңындағы көлемнің күрт өсуі уақыт қысымын тудырады |
Бұл өлшеу уақыты мәселені күшейтетін классикалық жағдай. Енгізу кезінде анықталған қателер дереу түзетіледі; ай соңында анықталған қателерді бақылау және түзету әлдеқайда көп уақыт алады. Өлшеуді бір рет өзгерту (ертерек анықтау) қызметкерлерді қайта даярлауға қарағанда кейінгі шығындарды әлдеқайда азайта алады.
Болдырмауға болатын жалпы қателіктер
Себептердің орнына симптомдарды тізімдеу. «Нашар коммуникация» - бұл симптом. «Командааралық тапсырмаларды орындауға арналған кездесу құрылымының болмауы» - бұл себеп. Нақтылыққа ұмтылыңыз - егер себепті нақты мінез-құлықпен, процесспен немесе ресурспен байланыстыру мүмкін болмаса, ол, бәлкім, бір деңгейге тереңірек жатады.
Тым ерте тоқтау. Әр санатта екі немесе үш себеп бар диаграмма әдетте толық емес болады. Басымдыққа көшпес бұрын, әр сүйекте кемінде бес-сегіз тармақша болуын мақсат етіңіз. Жіңішке диаграммалар команданың бұрыннан сенгенін растайды.
Деректер қадамын өткізіп жіберу. «Балық сүйегі» – түпкі себепті іздеуші емес, гипотеза генераторы. Диаграммадан шешімге тікелей ауысатын топтар көбінесе қатені сенімді түрде түзетеді. Жоғары дауысқа ие болған кез келген себеп қолжетімді деректермен салыстырылуы керек.
Жалғыз жүгіру. Бір адам құрған диаграмма бір адамның көзқарасын көрсетеді. Нақты құндылық әртүрлі функциялы топтан келеді — процесті басқаратын адам, оны өлшейтін адам, мәселені өз көзімен көрген адам және дұрысы, диагнозға бұрын ешқандай қатысы жоқ адам.
Балық сүйегі сеансын өткізу AhaSlides
Диаграмма топтық тапсырма ретінде жақсы жұмыс істейді, бірақ нақты уақыт режимінде командадан құрылымдық пікір алу естілгеннен қиынырақ. Адамдар жалпы отырыста бас тартады, ең қатты дауыс күн тәртібін белгілейді және бір сүйекке 30 минут жұмсап, басқаларын өткізіп жіберу оңай.
AhaSlides енгізу кезеңін жылдамдатады және теңгерімді етеді. Диаграмма құру сессиясынан бұрын, мүмкін себептерді жасырын түрде жинау үшін ашық сұрақты іске қосуға болады, бұл мәртебелік әсерлерді жояды және жазбада топ мүшелерінің тыныштығын арттырады. Сөз бұлты немесе ашық мәтіндік сауалнама топ диаграмма үлгісін ашқанға дейін ең жиі айтылатын себептерді анықтай алады.
Сессия барысында басымдық беру себептері бойынша нүктелік дауыс беру 20 минуттың орнына екі минутты алады. Қатысушылар өз құрылғыларында дауыс береді, нәтижелер бірден көрінеді және жетекші топтың «шын мәнінде не ойлайтыны» туралы ұзақ пікірталассыз тікелей іс-қимыл жоспарлауына көше алады.
Оқыту бағдарламасының бөлігі ретінде түпкі себептерді талдауды жүргізетін L&D топтары үшін немесе басқарушы когортамен қайталанатын мәселені шешумен айналысатын HR топтары үшін құрылымдалған визуалды талдау мен тікелей аудиторияның пікірлерінің үйлесімі сессияны ақ тақтадағы жаттығуға қарағанда қатаңырақ және тартымды етеді.
Дереккөздер
[1] ASQ (Американдық сапа қоғамы). "Балық сүйегі диаграммасы дегеніміз не? Ишикава себеп-салдар диаграммасы." https://asq.org/quality-resources/fishbone
[2] ASQ (Американдық сапа қоғамы). "Каору Ишикава." Құрметті мүшелер. https://asq.org/about-asq/honorary-members/ishikawa (мұрағатталған көшірме, 2026 жылғы 29 тамыз). Сапа үйірмелері, басшылықтың сапаны бақылау курстары және Деминг сыйлығының аудиті бойынша жұмысын қамтиды.
[3] Кайдзен институты. "Исикава диаграммасын түсіну." https://kaizen.com/insights/ishikawa-diagram-root-cause-analysis/ — 6M санаттарын және олардың үздіксіз жетілдіру бағдарламаларында қолданылуын түсіндіреді.
