Fakturačný tím v nemocnici pracuje s radom zamietnutých žiadostí o platbu. Každá z nich dostane rovnakú opravu: niekto opraví pole, znova zadá údaje a znova ich odošle. O týždeň neskôr sa vrátia žiadosti s rovnakým vzorom. Nikto sa neopýtal, prečo boli pôvodne zamietnuté, takže oprava sa nikdy nedostane ku kroku, ktorý chybu spôsobil.
Toto je ilustratívny scenár, nie zdokumentovaný prípad. Opisuje medzeru, ktorú má školenie o základných príčinách zamietnutia reklamácie preklenúť: vzdialenosť medzi opravou zamietnutej reklamácie a zistením, ktorá časť pracovného postupu ju spôsobila.
Táto príručka je určená pre riaditeľov oddelenia vzdelávania a rozvoja v nemocniciach a vedúcich pracovníkov oddelenia informatiky alebo dodržiavania predpisov, ktorí s nimi pracujú. Zaoberá sa tým, ako opísať problém s výkonom, diagnostikovať medzery vo vzdelávaní a kontexte, navrhnúť prípravu a prax, prepracovať prípad a posúdiť, či sa zručnosť prenesie do pracovného frontu. Ide o návrh školení. Používajte iba anonymizované prípady a majte vlastný cyklus príjmov. Vedúci pracovníci oddelenia informatiky a dodržiavania predpisov overujú každý prípad, kód a odpoveď predtým, ako je niekto zaškolený.
Čo je školenie o zamietnutí nároku ako základnej príčiny?
Školenie o príčinách zamietnutia reklamácií učí administratívnych pracovníkov vyšetrovať opakujúce sa vzorce zamietnutia a identifikovať príčiny pracovného postupu, ktoré za nimi stoja. Úloha je analytická. Zamestnanci skúmajú dôkazy v reklamácii a v zázname, oddeľujú, čo uviedol platiteľ, od toho, čo sa pokazilo v rámci organizácie, a opisujú príčinu dostatočne konkrétnu na to, aby s ňou niekto mohol konať.
Rýchle fakty
| Otázka | Stručná odpoveď |
|---|---|
| Aká je úloha? | Preskúmajte opakujúce sa vzorce odmietnutia a identifikujte príčiny pracovného postupu. |
| Aké skóre dosiahnete? | Správna identifikácia príčiny a miera opakovania daného vzorca popierania. |
| Stačí si len osviežiť kódovanie? | Nie. Buduje to znalosť pravidiel, ale nie zvyk hľadať príčinu popierania. |
| Kto overuje obsah? | Vedúci pracovník v oblasti cyklu príjmov, informatiky alebo dodržiavania predpisov s využitím anonymizovaných prípadov. |
| Čo tréning nedokáže vyriešiť? | Zmeny politiky platcov, systémové limity, personálne obsadenie a nejasné vlastníctvo kroku. |
| Ako vieš, že to fungovalo? | Nové, neviditeľné popretie, hodnotené podľa dohodnutých kritérií, s následným sledovaním recidívy. |
1. Popíšte problém s výkonom
Začnite s úlohou: preskúmajte opakujúce sa vzorce odmietnutia a identifikujte príčiny pracovného postupu. Dve slová majú dôležitú úlohu. Opakujúci sa znamená, že jednotka práce je vzorom, nie ojedinelým nárokom. Príčiny pracovného postupu znamenajú, že odpoveď sa nachádza vo vlastnom procese organizácie, nie v platbe platiteľa.
Usmernenia pre financovanie zdravotnej starostlivosti sa zhodujú. V článku pre Asociáciu finančného manažmentu zdravotnej starostlivosti (HFMA) Denise Wilson a Tracey Tomak opisujú tri úrovne zamietnutia. Dôvodom je uvedený kód platiteľa, napríklad kód dôvodu úpravy pohľadávky (CARC). Problémom je široká kategória, ako je kódovanie alebo dokumentácia. Základnou príčinou je vnútorné zlyhanie, ktoré viedlo k odchýlke v platbe. Poznamenávajú, že identifikácia základných príčin si vyžaduje interné preskúmanie zdravotnej dokumentácie, poplatkov a fakturovanej pohľadávky a že údaje by mali odrážať skutočné základné príčiny, a nie len kódy dôvodov na platbách (Wilson a Tomak, HFMA). Tiež hovoria, že by sa mala napísať hlavná príčina, aby čitateľ mohol konať na základe konkrétnej príčiny.
Toto rozlíšenie je cieľom tréningu. Prekódovanie funguje na úrovni dôvodu. Analýza koreňovej príčiny funguje na tretej úrovni.
Napíšte výkaz výkonnosti v jednej vete a nechajte ho skontrolovať vedúcim cyklu príjmov: „Vzhľadom na skupinu súvisiacich zamietnutí zamestnanec preskúma reklamáciu a záznam, oddelí dôvod platiteľa od internej príčiny, pomenuje konkrétnu príčinu a navrhne opravu a určí, kto je za ňu zodpovedný.“
2. Diagnostikovať medzery vo vzdelávaní a kontexte
Predtým, ako niečo vytvoríte, porovnajte úlohu s tým, čo váš súčasný program precvičuje a hodnotí. Tri otázky zvyčajne oddeľujú medzeru v tréningu od niečoho iného:
- Využíva súčasná prax skutočnú úlohu? Ak školenie naučí zamestnancov čítať kódy dôvodov a aplikovať štandardnú korekciu, precvičili si preklápanie. Ak je hodnotenie kvízom o definíciách kódov, meria zapamätanie si, nie skúmanie.
- Aký je kognitívny dopyt? V Bloomovej revidovanej taxonómii sa porovnávanie popieraní s cieľom nájsť vzorec a posudzovanie toho, ktorá príčina najlepšie zodpovedá dôkazom, nachádza na úrovni analýzy a hodnotenia. Vyhľadávanie kódu je na nižšej úrovni. Priraďovanie aktivít k týmto úrovniam je popísané v našom sprievodcovi priraďovanie vzdelávacích aktivít k Bloomovej taxonómii.
- Stojí v ceste niečo iné ako zručnosť? Skontrolujte prístup, nástroje a vlastníctvo. Zamestnanci, ktorí nevidia registračnú obrazovku, nemajú ako oznámiť chybu recepcii alebo sú meraní na základe počtu vyriešených reklamácií za hodinu, si prepíšu kód podľa pokynov školenia. Príčiny, ktoré nespadajú pod školenie, nahláste ľuďom, ktorí ich môžu opraviť.
3. Príprava a prax návrhu
Keď zistíte, ktoré medzery dokáže tréning vyplniť, dajte každej fáze špecifickú úlohu.
Príprava. Skontrolujte predpoklady pomocou krátkej diagnostiky: terminológia zamietnutia, životný cyklus žiadosti od registrácie po zaplatenie a význam polí s kódom dôvodu. Do tejto fázy je vhodné štúdium vlastným tempom. Kontrola opakovaných skúšok potvrdzuje iba predpoklady.
Praxou. V anonymizovaných prípadoch používajte pitvy na overenie integrity údajov. Pri pitve zamestnanci vezmú zamietnutý prípad, spätne ho vystopujú cez záznam, obvinenia a registráciu a zapíšu si, kde došlo k chybe. Mnoho zamestnancov nájde ten istý prípad viacerými spôsobmi, takže diskusia je miestom, kde sa učia. Požiadajte o zdôvodnenie, nielen o označenie.
Spätná väzba. Spojte to s rozhodnutiami, a nie s celkovým skóre. „Identifikovali ste chýbajúce povolenie, čo je skutočná príčina, ale neskontrolovali ste, či chýba alebo či bolo zadané pri nesprávnej návšteve“ učí viac ako „7 z 10“.
Živý vstup alebo asynchrónna kontrola? Živý koučing prináša najväčšiu hodnotu v prípadoch, keď je prípad nejednoznačný a zamestnanci potrebujú počuť skúseného kolegu, ako oddelí politiku platenia od chyby pri zadávaní údajov. Asynchrónna kontrola je postačujúca na porovnanie písomného vyhlásenia osoby o príčine s anotovanou modelovou odpoveďou. Mnohé tímy používajú oboje: najprv prípravu vlastným tempom a potom facilitované stretnutie o najťažších prípadoch.
4. Vypracujte realistický príklad
Ilustratívne a anonymizované. Potenciálny manažér pre oblasť príjmového cyklu alebo informatiky by mal pred použitím overiť prípad a kritériá odpovede.
Púzdro. V priebehu jedného mesiaca bolo jedenásť žiadostí o ambulantnú starostlivosť o tú istú službu zamietnutých z rovnakého dôvodu platiteľa. Každá z nich bola opravená a znovu odoslaná opätovným vyplnením toho istého poľa. Tri z jedenástich boli opäť zamietnuté.
Úloha. Zamestnanec prehodnotí žiadosti a záznam, oddelí dôvod uvedený platiteľom od internej príčiny, uvedie konkrétnu príčinu a povie, aké ďalšie informácie alebo podporu potrebuje.
Prvý pokus. „Platiteľ uviedol, že informácie boli nesprávne. Opravil som pole a znova som ich odoslal.“ Toto opakuje dôvod a aplikuje obvyklú opravu. Nehľadá vzorec ani príčinu.
Spätná väzba a pokus znova. Kouč poukazuje na dva fakty v prípade: všetkých jedenásť žiadostí o plnenie má spoločnú službu a miesto registrácie a tri, ktoré sa vrátili, opravili iní zamestnanci. Pri opakovanom pokuse sa osoba pýta, kde bolo pole prvýkrát zadané a či rovnaký krok viedol k všetkým jedenástim.
Silnejší pokus. „Všetkých jedenásť žiadostí o úhradu bolo zaregistrovaných na rovnakom mieste, takže si myslím, že chyba sa vyskytne pri registrácii, nie pri fakturácii. Vytiahol by som registračné položky pre tieto žiadosti a skontroloval by som, či sa pole vypĺňa z predvolenej hodnoty. Ak áno, opätovné zadávanie pri fakturácii bude naďalej zlyhávať. Nenazval by som to problémom so zásadami platiteľa, kým by som neoveril, či sa pravidlo platiteľa nezmenilo. Zistenie poskytnem vedúcemu registrácie a opýtam sa, kto vlastní pole.“ Táto odpoveď uvádza vzorec, konkrétne miesto príčiny, kontrolu, ktorá by to potvrdila alebo vylúčila a kto musí konať.
Prečo je každá odpoveď obhájiteľná alebo neúplná. Posudzujte každý podľa schválených kritérií, nie podľa preferencií kouča. Prvý pokus je bežným zvykom, ale zostáva na úrovni dôvodu. Silnejší pokus oddeľuje politiku platenia od zadávania údajov a zostáva v rámci role danej osoby.
5. Posúdenie spôsobilosti a plánovanie prenosu
Dôkaz o schopnosti je reakciou na vzorec popierania, ktorý študent nevidel. Zaznamenajte správnu identifikáciu príčiny a v priebehu času mieru opakovania skúmaného vzorca. Jednoduchá rubrika používa stupnicu od 0 do 2 pre každé kritérium:
| kritérium | Pozorovateľné dôkazy |
|---|---|
| Vykonanie úlohy | Skúma vzorec popierania a zaznamenáva dôkazy stojace za uvedenou príčinou. |
| uvažovanie | Vysvetľuje obmedzenia, alternatívy a to, čo zostáva neisté. |
| Hranice | Používa schválené postupy a vyhľadáva pomoc, keď informácie alebo autorita nie sú dostatočné. |
Kotvy: 0 chýba alebo nie je podložené, 1 je čiastočné s relevantnými opomenutiami a 2 je úplné a zdôvodnené podľa dohodnutých kritérií. Kritické chyby definujte samostatne, ako napríklad manipuláciu s identifikovateľnými informáciami o pacientovi mimo schválených systémov, aby celkové skóre nemohlo skryť jednu z nich. Táto rubrika je návrh, nie validovaný štandard pripravenosti: prispôsobte ju vedúcemu pre informatiku alebo dodržiavanie predpisov a pilotne ju vyskúšajte. Náš sprievodca navrhovanie interaktívnych cvičení s užitočnou spätnou väzbou ukazuje, ako napísať spätnú väzbu, ktorá odkazuje na rozhodnutia.
Prevod plánujte zámerne. Po tom, čo zamestnanci nejaký čas odpracovali svoju prácu, pridajte následnú akciu, napríklad mesačné hodnotenie, kde každá osoba prinesie jeden vzorec odmietnutia, ktorý preskúmala, a čo sa stalo po oprave.
Kde pomáha interaktívne doručovanie
Interaktívne formáty pomáhajú tam, kde by sa mal každý zaviazať skôr, ako si vypočuje odpoveď. V živom sedení môže facilitátor zobraziť anonymizované zhrnutie zamietnutia, požiadať každú osobu, aby zadala pravdepodobnú príčinu a prvý záznam, ktorý by skontrolovala, a potom zobraziť rozloženie pred diskusiou. Ten istý prípad môže prebiehať vlastným tempom na prípravu. AhaSlides podporuje interaktívne učenie a prechod medzi živým a vlastným tempom. Vyhnite sa všetkým skutočným údajom o pacientovi, skontrolujte všetky konkrétne funkcie tvorby, spätnej väzby alebo reportovania, na ktoré sa plánujete spoľahnúť, oproti svojmu vlastnému pracovnému postupu a zaobchádzajte s umelou inteligenciou, simulátormi a systémovými integráciami ako s externými alebo nepotvrdenými, kým ich neuvidíte fungovať. Pokyny k výberu formátov nájdete v našom článku o kedy použiť adaptívne, interaktívne a živé učenie.
Zmerajte, čo sa zmenilo
Vopred sa rozhodnite, čo by preukázalo, že zamestnanci dokážu úlohu vykonať. Porovnajte správnu identifikáciu príčiny na neviditeľnom vzorci zamietnutia s východiskovým stavom a sledujte mieru opakovania skúmaných vzorcov. Definujte, kto je zahrnutý, menovateľa a načasovanie. Ak sa výsledky zlepšia, pred započítaním školenia skontrolujte, čo sa ešte zmenilo v rovnakom období, ako napríklad aktualizácia politiky platieb, nová registračná obrazovka alebo zmena v objeme poistných udalostí.
Obmedzenia, ktoré môžu pretrvávať
- Politika platiteľa. Niektoré zamietnutia nasledujú po zmene pravidiel pre platcov. Dôkladné vyšetrovanie to identifikuje, ale školenie to nemení.
- Systémové limity. Ak systém nedokáže zobraziť, kde bolo pole zadané, zamestnanci majú málo čo sledovať.
- Vlastníctvo. Príčina zistená pri registrácii vyžaduje, aby niekto pri registrácii zodpovedal za opravu.
- Krytie prípadu. Jeden vzorec popierania ukazuje jeden vzorec. Skóre nepopisuje úsudok osoby vo všeobecnosti.
- Transfer. Výkon v tréningovom prípade nie je rovnaký ako výkon s plným frontom.
Včas ich pomenujte sponzorom a naplánujte samostatné opravy. Školenie zlepšuje to, čo môžu zamestnanci preskúmať. Nemení však podmienky okolo radu.
Často kladené otázky
Čo je školenie o zamietnutí nároku ako základnej príčiny?
Učí administratívnych pracovníkov vyšetrovať opakujúce sa zamietnutia žiadostí o úhradu a sledovať ich až po krok pracovného postupu, ktorý ich spôsobil, namiesto opravy a opätovného odoslania každej žiadosti.
Aký je rozdiel medzi základnou príčinou a dôvodom zamietnutia?
Dôvodom je uvedený kód platiteľa. Základnou príčinou je vnútorná chyba, ktorá za ňou stojí. Zamietnutie môže mať rovnaký kód dôvodu a niekoľko rôznych základných príčin.
Ako hodnotíte, či zamestnanci dokážu nájsť základné príčiny?
Uveďte vzorec popierania, ktorý študent nevidel, a ohodnoťte príčinu, ktorú pomenoval, a dôkazy, ktoré sa za ňou skrývajú, podľa dohodnutých kritérií. Kódový kvíz potvrdzuje iba splnenie predpokladov.
Môžete použiť skutočné tvrdenia v tréningu?
Používajte iba anonymizované prípady a informácie o pacientoch nedodávajte do žiadneho školiaceho nástroja, pokiaľ to neschváli váš vedúci oddelenia dodržiavania predpisov.
Kde začať
Vyberte si jeden opakujúci sa vzorec odmietania. Napíšte vyhlásenie o výkonnosti, nechajte vedúceho oddelenia príjmového cyklu alebo informatiky overiť anonymizovaný prípad, kontroly a kto je zodpovedný za opravu a vypracujte trojkritériovú rubriku so stupnicou od 0 do 2 a zoznamom kritických chýb. Pred spustením to otestujte v malej skupine.
Ak chcete vidieť, ako by sa prípad zamietnutia mohol spustiť naživo s vaším vlastným tímom a následne ho znova použiť vlastným tempom, preskúmajte AhaSlides.
