Talep reddinin temel nedenine ilişkin eğitim: İdari personelin verileri yeniden girmekten, taleplerin neden reddedildiğini bulmaya geçişini nasıl sağlayabilirsiniz?

Bir hastane faturalama ekibi, reddedilen faturaların oluşturduğu bir kuyruk üzerinde çalışıyor. Her birine aynı düzeltme uygulanıyor: biri bir alanı düzeltiyor, verileri yeniden giriyor ve tekrar gönderiyor. Bir hafta sonra, aynı desene sahip faturalar geri geliyor. Kimse neden ilk başta reddedildiklerini sormadığı için, düzeltme hataya neden olan adıma asla ulaşmıyor.

Bu, belgelenmiş bir vaka değil, örnek bir senaryodur. Bu senaryo, hasar talebi reddinin temel nedenine ilişkin eğitimlerin kapatmayı amaçladığı boşluğu açıklamaktadır: reddedilen bir talebi düzeltmek ile iş akışının hangi bölümünün buna neden olduğunu belirlemek arasındaki mesafe.

Bu kılavuz, hastanelerin eğitim ve loğusalık birimi direktörleri ve onlarla çalışan bilişim veya uyumluluk liderleri içindir. Performans sorununu nasıl tanımlayacağınızı, öğrenme ve bağlam eksikliklerini nasıl teşhis edeceğinizi, hazırlık ve uygulama tasarımını, bir vakayı nasıl ele alacağınızı ve becerinin iş kuyruğuna aktarılıp aktarılmadığını nasıl değerlendireceğinizi kapsar. Eğitim tasarımına odaklanmaktadır. Yalnızca anonimleştirilmiş vakaları kullanın ve her vaka, kod ve cevabın eğitim verilmeden önce kendi gelir döngüsü, bilişim ve uyumluluk liderleriniz tarafından doğrulanmasını sağlayın.

Hasar tespiti reddinin temel nedenlerine yönelik eğitim nedir?

Talep reddinin temel nedenlerini araştırma eğitimi, idari personele tekrarlayan ret kalıplarını incelemeyi ve bunların ardındaki iş akışı nedenlerini belirlemeyi öğretir. Görev analitiktir. Personel, talepteki ve kayıtlardaki kanıtları inceler, ödeme yapanın söylediklerini kuruluş içindeki sorunlardan ayırır ve birinin harekete geçebileceği kadar spesifik bir neden tanımlar.

Hızlı gerçekler

1. Performans sorununu açıklayın.

Öncelikle şu görevle başlayalım: Tekrarlayan ret kalıplarını araştırın ve iş akışı nedenlerini belirleyin. İki kelime çok önemli. Tekrarlayan, iş biriminin tek bir talep değil, bir kalıp olduğunu ifade eder. İş akışı nedenleri ise cevabın ödeme yapanın havalesinde değil, kuruluşun kendi sürecinde yattığını gösterir.

Sağlık finansmanı kılavuzu da aynı çizgiyi çiziyor. Sağlık Finans Yönetimi Birliği (HFMA) için yazdıkları bir makalede Denise Wilson ve Tracey Tomak, bir redin üç katmanını açıklıyor. Sebep, ödeme yapanın belirttiği kod, örneğin bir talep düzeltme neden kodu (CARC). Sorun, kodlama veya dokümantasyon gibi geniş kategoridir. Temel neden, ödeme farkına yol açan içsel başarısızlıktır. Temel nedenlerin belirlenmesinin, tıbbi kayıtların, ücretlerin ve faturalandırılan talebin içsel olarak incelenmesini gerektirdiğini ve verilerin yalnızca ödeme bildirimlerindeki neden kodlarını değil, gerçek temel nedenleri yansıtması gerektiğini belirtiyorlar.Wilson ve Tomak, HFMAAyrıca, okuyucunun belirli bir nedene yönelik harekete geçebilmesi için temel nedenin yazılması gerektiğini de söylüyorlar.

Bu ayrım, eğitim hedefidir. Yeniden yazma işlemi, neden katmanında çalışır. Kök neden analizi ise üçüncü katmanda çalışır.

Performans değerlendirmesini tek bir cümleyle yazın ve bir gelir döngüsü yöneticisine kontrol ettirin: "Birbiriyle ilişkili bir grup ret talebi verildiğinde, personel talebi ve kaydı inceler, ödeme yapanın nedenini iç nedenden ayırır, belirli bir nedeni belirler ve düzeltmeyi ve sorumlusunu önerir."

2. Öğrenme ve bağlam eksikliklerini teşhis edin.

Herhangi bir şey inşa etmeden önce, görevi mevcut programınızın uyguladığı ve değerlendirdiği şeylerle karşılaştırın. Genellikle üç soru, bir eğitim açığını başka bir şeyden ayırır:

1. Mevcut uygulamada gerçek görev kullanılıyor mu? Eğer eğitim, personele neden kodlarını okumayı ve standart düzeltmeyi uygulamayı öğretiyorsa, yeniden yazma pratiği yapmış olurlar. Eğer değerlendirme, kod tanımları üzerine bir sınav ise, araştırma değil, hatırlama becerisini ölçer.
2. Bilişsel talep nedir? Bloom'un revize edilmiş taksonomisinde, bir örüntü bulmak için reddetmeleri karşılaştırmak ve hangi nedenin kanıtlara en uygun olduğunu belirlemek analiz ve değerlendirme seviyelerinde yer alır. Bir kod aramak daha alt seviyededir. Bu seviyelere uygun faaliyetler, kılavuzumuzda ele alınmıştır. Öğrenme etkinliklerini Bloom Taksonomisi ile eşleştirmek.
3. Beceriden başka bir şey mi engel oluyor? Erişim, araçlar ve sahiplik durumunu kontrol edin. Kayıt ekranını göremeyen, hatayı ön büroya bildirme olanağı olmayan veya saatte sonuçlandırılan talep sayısına göre değerlendirilen personel, eğitimde söylenenleri tekrar girecektir. Eğitim dışı nedenleri, bunları düzeltebilecek kişilere bildirin.

3. Tasarım hazırlığı ve uygulaması

Eğitimin hangi eksiklikleri giderebileceğini öğrendikten sonra, her aşamaya ayrı bir görev atayın.

Hazırlık. Kısa bir teşhis testiyle ön koşulları kontrol edin: ret terminolojisi, kayıttan ödemeye kadar olan talep yaşam döngüsü ve neden kodu alanlarının anlamı. Bu aşama için kendi hızınızda çalışma uygundur. Hatırlama testi yalnızca ön koşulları doğrular.

Uygulama. Kimliği gizlenmiş vakalarda veri bütünlüğü otopsisi uygulayın. Otopsi sırasında, personel reddedilen bir talebi ele alır, kaydı, ücretleri ve tescili geriye doğru izler ve hatanın nerede yapıldığını yazar. Birçok personel aynı vakayı birden fazla şekilde bulacaktır, bu nedenle öğrenme tartışma sırasında gerçekleşir. Sadece bir etiket değil, gerekçe isteyin.

Geri bildirim. Bunu toplam puandan ziyade kararlarla ilişkilendirin. "Eksik yetkilendirmeyi tespit ettiniz, bu gerçek bir neden, ancak bunun gerçekten eksik olup olmadığını veya yanlış ziyarete kaydedilip kaydedilmediğini kontrol etmediniz" ifadesi "10 üzerinden 7"den daha fazlasını öğretir.

Canlı giriş mi yoksa eşzamansız inceleme mi? Canlı koçluk, bir vaka belirsiz olduğunda ve personelin deneyimli bir meslektaşının ödeme politikası ile veri giriş hatası arasındaki farkı açıklamasını duymaya ihtiyaç duyduğunda en büyük değeri katar. Asenkron inceleme, bir kişinin yazılı gerekçe beyanını açıklamalı bir örnek yanıtla karşılaştırmak için yeterlidir. Birçok ekip her ikisini de kullanır: önce kendi hızlarında hazırlık, ardından en zor vakalar için kolaylaştırılmış bir oturum.

4. Gerçekçi bir örnek üzerinde çalışın.

Örnek amaçlı ve kimliksizleştirilmiştir. Kullanımdan önce, gelir döngüsü veya bilişim sorumlusu tarafından vaka ve yanıt kriterlerinin doğrulanması gerekmektedir.

Dosya. Bir aydan fazla bir süre içinde, aynı hizmet için yapılan on bir ayakta tedavi talebi, aynı ödeme gerekçesiyle reddedildi. Her biri, aynı alan yeniden girilerek düzeltildi ve tekrar gönderildi. On bir talepten üçü tekrar reddedildi.

Görev. Personel, talepleri ve kayıtları inceler, ödeme yapanın belirttiği nedeni iç nedenden ayırır, belirli bir nedeni belirler ve ihtiyaç duydukları ek bilgi veya desteği söyler.

İlk deneme. "Ödeme yapan kişi bilginin yanlış olduğunu söyledi. Alanı düzelttim ve tekrar gönderdim." Bu, nedeni tekrarlar ve her zamanki düzeltmeyi uygular. Bir örüntü veya neden aramaz.

Geri bildirim ve yeniden deneme. Koç, olaydaki iki gerçeğe dikkat çekiyor: on bir talebin tamamı aynı hizmet ve kayıt konumunu paylaşıyor ve geri dönen üç talep farklı personel tarafından düzeltilmiş. Yeniden deneme, kişiden alanın ilk olarak nereye girildiğine ve aynı adımın on bir talebin tamamını üretip üretmediğine bakmasını istiyor.

Daha güçlü bir girişim. "On bir talebin tamamı aynı yerde kaydedildi, bu nedenle hatanın faturalama aşamasında değil, kayıt aşamasında oluştuğunu düşünüyorum. Bu taleplerin kayıt girişlerini inceleyip alanın varsayılan bir değerden doldurulup doldurulmadığını kontrol ederdim. Eğer öyleyse, faturalama aşamasında yeniden giriş yapma işlemi başarısız olmaya devam edecektir. Ödeme yapan kurumun kuralının değişmediğini kontrol edene kadar bunu bir ödeme politikası sorunu olarak adlandırmazdım. Bulguyu kayıt sorumlusuyla paylaşacağım ve alanın kime ait olduğunu soracağım." Bu cevap bir kalıbı, nedenin belirli bir yerini, bunu doğrulayacak veya reddedecek bir kontrolü ve kimin harekete geçmesi gerektiğini belirtiyor.

Her bir yanıtın neden savunulabilir veya eksik olduğu. Her birini, koçun tercihine göre değil, onaylanmış kriterlere göre değerlendirin. İlk deneme yaygın bir alışkanlıktır ancak mantık düzeyinde kalır. Daha güçlü deneme ise ödeme politikasını veri girişinden ayırır ve kişinin rolü içinde kalır.

5. Kapasiteyi değerlendirin ve devri planlayın

Yeterlilik kanıtı, öğrencinin daha önce görmediği bir inkâr kalıbına verilen bir yanıttır. Doğru neden belirleme puanını ve zaman içinde araştırdıkları kalıbın tekrarlanma oranını değerlendirin. Basit bir değerlendirme ölçeği, her kriter için 0 ila 2 arasında bir puan kullanır:

Çapa noktaları: 0 eksik veya desteksiz, 1 ilgili eksikliklerle kısmi ve 2 ise kabul edilen kriterlere göre eksiksiz ve gerekçelendirilmiş anlamına gelir. Genel puanın bir hatayı gizleyememesi için, onaylanmış sistemler dışında tanımlanabilir hasta bilgilerinin işlenmesi gibi kritik hataları ayrı olarak tanımlayın. Bu değerlendirme bir öneridir, onaylanmış bir hazırlık standardı değildir: bir bilişim veya uyumluluk lideriyle birlikte uyarlayın ve pilot uygulamasını yapın. Kılavuzumuz Faydalı geri bildirim içeren etkileşimli uygulama tasarımı Kararlara bağlanan geri bildirimlerin nasıl yazılacağını gösterir.

Aktarımı bilinçli bir şekilde planlayın. Çalışanlar bir süre kuyrukta çalıştıktan sonra, her kişinin araştırdığı bir ret modelini ve düzeltme sonrasında neler olduğunu getirdiği aylık bir değerlendirme gibi bir takip süreci ekleyin.

Etkileşimli sunumun yardımcı olduğu yerler

Etkileşimli formatlar, herkesin cevabı duymadan önce karar vermesi gereken durumlarda yardımcı olur. Canlı bir oturumda, kolaylaştırıcı anonimleştirilmiş bir ret özeti gösterebilir, her kişiden olası nedeni ve kontrol edecekleri ilk kaydı yazmasını isteyebilir ve ardından tartışmadan önce yayılımı gösterebilir. Aynı vaka, hazırlık için kendi hızınızda da çalıştırılabilir. AhaSlides, etkileşimli öğrenmeyi ve canlı ile kendi hızınızda sunum arasında geçişi destekler. Gerçek hasta verilerini dışarıda tutun, güvenmeyi planladığınız herhangi bir özel yazma, geri bildirim veya raporlama işlevini kendi iş akışınıza göre kontrol edin ve yapay zekayı, simülatörleri ve sistem entegrasyonlarını, çalıştıklarını görene kadar harici veya doğrulanmamış olarak değerlendirin. Format seçimi konusunda rehberlik için makalemize bakın. Uyarlanabilir, etkileşimli ve canlı öğrenmeyi ne zaman kullanmalı?.

Değişenleri ölçün

Personelin görevi yapabileceğini gösterecek unsurları önceden belirleyin. Daha önce görülmemiş bir ret modelinde doğru neden tespitini bir temel çizgiyle karşılaştırın ve incelenen modellerin tekrarlanma oranını takip edin. Kimlerin dahil edileceğini, paydayı ve zamanlamayı tanımlayın. Sonuçlar iyileşirse, eğitim kredisi verilmeden önce aynı dönemde başka nelerin değiştiğini (örneğin, ödeme yapan kuruluşun politika güncellemesi, yeni bir kayıt ekranı veya talep hacmindeki değişiklik) kontrol edin.

Kalabilecek kısıtlamalar

• Ödeme politikası. Bazı retler, ödeme yapan kurumun kural değişikliğinden kaynaklanır. İyi bir araştırma bunu tespit eder, ancak eğitim bunu değiştirmez.
• Sistem sınırları. Sistem bir alanın nereden girildiğini gösteremezse, personelin takip edebileceği pek bir şey kalmaz.
• Mülkiyet. Kayıt sırasında tespit edilen bir sorun, kayıt ekibinden birinin sorunu çözmesini gerektirir.
• Dava kapsamı. Bir inkâr modeli tek bir kalıbı gösterir. Bir puan, bir kişinin genel yargı yeteneğini tanımlamaz.
• Aktarım. Eğitim amaçlı kullanılan bir örnekteki performans, tam dolu bir kuyruktaki performansla aynı değildir.

Bunları sponsorlara önceden bildirin ve ayrı ayrı düzeltmeler planlayın. Eğitim, personelin neleri araştırabileceğini geliştirir. Ancak kuyrukla ilgili koşulları değiştirmez.

Sık Sorulan Sorular

Hasar tespiti reddinin temel nedenlerine yönelik eğitim nedir?

Bu eğitim, idari personele, tekrar eden talep reddi durumlarını araştırmayı ve her talebi düzeltip yeniden göndermek yerine, reddin nedenini oluşturan iş akışı adımını tespit etmeyi öğretir.

Asıl neden ile inkâr nedeni arasındaki fark nedir?

Sebep, ödeme yapanın belirttiği koddur. Asıl neden ise bunun arkasındaki içsel arızadır. Bir ret işlemi aynı sebep kodunu taşıyabilir ve birden fazla farklı asıl nedene sahip olabilir.

Personelin temel sorunları bulup bulamayacağını nasıl değerlendiriyorsunuz?

Öğrencinin daha önce görmediği bir inkar kalıbı verin ve öğrencinin belirttiği nedeni ve bunun arkasındaki kanıtları, üzerinde anlaşılan kriterlere göre puanlayın. Kod testi yalnızca ön koşulları doğrular.

Eğitimlerde gerçek hayattan örnekler kullanılabilir mi?

Yalnızca kimliği gizlenmiş vakaları kullanın ve uyumluluk sorumlunuz onaylamadığı sürece hasta bilgilerini hiçbir eğitim aracında kullanmayın.

Nerede başlar

Tekrarlayan bir ret modelini seçin. Performans raporunu yazın, gelir döngüsü veya bilişim liderine anonimleştirilmiş vakayı, kontrolleri ve düzeltmeden kimin sorumlu olduğunu doğrulatın ve 0 ile 2 arasında bir ölçek ve kritik hataların listesini içeren üç kriterli bir değerlendirme formu hazırlayın. Uygulamaya geçmeden önce küçük bir grupla pilot uygulama yapın.

Bir ret davasının kendi ekibinizle nasıl canlı olarak yürütülebileceğini ve sonrasında kendi hızınızda nasıl yeniden kullanılabileceğini görmek için AhaSlides'ı inceleyin.