Ein Abrechnungsteam eines Krankenhauses arbeitet eine Reihe abgelehnter Anträge ab. Jeder Antrag wird nach demselben Muster bearbeitet: Jemand korrigiert ein Feld, gibt die Daten neu ein und reicht den Antrag erneut ein. Eine Woche später tauchen Anträge mit demselben Fehler wieder auf. Niemand hat nach dem ursprünglichen Ablehnungsgrund gefragt, sodass die Korrektur den fehlerhaften Schritt nie erreicht.
Dies ist ein beispielhaftes Szenario, kein dokumentierter Fall. Es verdeutlicht die Lücke, die Schulungen zur Ursachenanalyse von Leistungsablehnungen schließen sollen: die Diskrepanz zwischen der Korrektur eines abgelehnten Leistungsantrags und der Ermittlung des ursächlichen Teils des Arbeitsablaufs.
Dieser Leitfaden richtet sich an Leiter der Personalentwicklung in Krankenhäusern sowie an die zuständigen Informatik- und Compliance-Verantwortlichen. Er beschreibt, wie Leistungsprobleme analysiert, Lern- und Kontextlücken diagnostiziert, Vorbereitung und Übung gestaltet, ein Fallbeispiel bearbeitet und die Übertragbarkeit der erlernten Fähigkeiten auf den Arbeitsalltag beurteilt werden. Es geht um die Konzeption von Schulungen. Verwenden Sie ausschließlich anonymisierte Fallbeispiele und lassen Sie jeden Fall, Code und jede Antwort von Ihren eigenen Verantwortlichen für Abrechnung, Informatik und Compliance prüfen, bevor Schulungen durchgeführt werden.
Was ist ein Ursachen-Training zur Ablehnung von Leistungsansprüchen?
Schulungen zur Ursachenanalyse von Leistungsablehnungen schulen Verwaltungsmitarbeiter darin, wiederkehrende Ablehnungsmuster zu untersuchen und die zugrunde liegenden Arbeitsabläufe zu identifizieren. Die Aufgabe erfordert analytisches Denken. Die Mitarbeiter prüfen die Unterlagen zur Leistungsabrechnung und die Akten, trennen die Aussagen des Kostenträgers von den internen Fehlern und beschreiben eine so präzise Ursache, dass entsprechende Maßnahmen ergriffen werden können.
Schnelle Fakten
| Frage | Kurze Antwort |
|---|---|
| Was ist die Aufgabe? | Untersuchen Sie wiederkehrende Ablehnungsmuster und identifizieren Sie die Ursachen im Arbeitsablauf. |
| Welche Punktzahl erreichst du? | Die korrekte Ursachenidentifizierung und die Wiederholungsrate dieses Verleugnungsmusters. |
| Reicht eine Auffrischung der Programmierkenntnisse aus? | Nein. Es vermittelt zwar Kenntnisse über die Regeln, aber nicht die Gewohnheit, einer Ablehnung auf ihre Ursache zurückzugreifen. |
| Wer prüft die Inhalte? | Eine Führungskraft aus den Bereichen Umsatzzyklus, Informatik oder Compliance, die mit anonymisierten Fällen arbeitet. |
| Was kann Training nicht beheben? | Änderungen der Kostenträgerrichtlinien, Systembeschränkungen, Personalmangel und unklare Zuständigkeiten für einzelne Arbeitsschritte. |
| Woran erkennt man, dass es funktioniert hat? | Eine neue, bisher nicht beobachtete Verneinung, bewertet anhand vereinbarter Kriterien, mit anschließender Nachbeobachtung hinsichtlich eines möglichen Wiederauftretens. |
1. Beschreiben Sie das Leistungsproblem
Beginnen Sie mit der Aufgabe: Untersuchen Sie wiederkehrende Ablehnungsmuster und identifizieren Sie die Ursachen im Arbeitsablauf. Zwei Begriffe sind dabei entscheidend: „Wiederkehrend“ bedeutet, dass es sich um ein Muster handelt, nicht um einen einzelnen Antrag. „Ursachen im Arbeitsablauf“ bedeutet, dass die Lösung im internen Prozess der Organisation liegt, nicht in der Zahlungsabwicklung des Kostenträgers.
Die Richtlinien für die Finanzierung im Gesundheitswesen ziehen dieselbe Linie. In einem Artikel für die Healthcare Financial Management Association (HFMA) beschreiben Denise Wilson und Tracey Tomak drei Ebenen einer Ablehnung. Der Grund ist der vom Kostenträger angegebene Code, beispielsweise ein Code für die Anspruchsanpassung (CARC). Das Problem ist die übergeordnete Kategorie, wie etwa Kodierung oder Dokumentation. Die eigentliche Ursache ist der interne Fehler, der zu der Zahlungsabweichung geführt hat. Sie weisen darauf hin, dass die Ermittlung der eigentlichen Ursachen eine interne Überprüfung der Krankenakte, der Gebühren und der abgerechneten Leistungen erfordert und dass die Daten die tatsächlichen Ursachen widerspiegeln sollten und nicht nur die Grundcodes auf den Zahlungsbelegen.Wilson und Tomak, HFMASie sagen auch, dass die Hauptursache so formuliert werden sollte, dass der Leser auf eine bestimmte Ursache reagieren kann.
Diese Unterscheidung ist das Trainingsziel. Die erneute Dateneingabe greift auf der Ebene der Gründe ein. Die Ursachenanalyse greift auf der dritten Ebene ein.
Verfassen Sie die Leistungsbeschreibung in einem Satz und lassen Sie sie von einem Verantwortlichen für den Revenue Cycle überprüfen: „Bei einer Gruppe zusammenhängender Ablehnungen prüft der Mitarbeiter den Antrag und die Akte, trennt den Grund des Zahlers von der internen Ursache, benennt eine konkrete Ursache und schlägt die Korrektur sowie die zuständige Person vor.“
2. Lern- und Kontextlücken diagnostizieren
Bevor Sie etwas entwickeln, vergleichen Sie die Aufgabe mit den Inhalten und Prüfungsformaten Ihres aktuellen Programms. Drei Fragen helfen in der Regel, eine Schulungslücke von anderen Problemen zu unterscheiden:
- Wird in der aktuellen Praxis die reale Aufgabe berücksichtigt? Wenn Schulungen den Mitarbeitern beibringen, Fehlercodes zu lesen und die Standardkorrektur anzuwenden, haben sie das erneute Eintippen geübt. Wenn die Bewertung aus einem Quiz über Code-Definitionen besteht, misst sie das Erinnerungsvermögen, nicht die Untersuchungsfähigkeit.
- Welche kognitiven Anforderungen werden gestellt? In Blooms revidierter Taxonomie fallen das Vergleichen von Ablehnungen, um ein Muster zu erkennen, und die Beurteilung, welche Ursache am besten zu den Beweisen passt, auf die Analyse- und Bewertungsebene. Das Nachschlagen eines Codes ist niedriger angesiedelt. Die Zuordnung von Aktivitäten zu diesen Ebenen wird in unserem Leitfaden behandelt. Zuordnung von Lernaktivitäten zu Blooms Taxonomie.
- Steht da etwas anderes als Können im Weg? Überprüfen Sie Zugriffsrechte, Tools und Zuständigkeiten. Mitarbeiter, die den Registrierungsbildschirm nicht sehen können, keine Möglichkeit haben, Fehler an die Rezeption zu melden, oder deren Leistung anhand der pro Stunde bearbeiteten Fälle gemessen wird, geben die Daten gemäß der Schulung automatisch ein. Melden Sie Fehler, die nicht in der Schulung behandelt wurden, den zuständigen Mitarbeitern.
3. Entwurfsvorbereitung und -durchführung
Sobald Sie wissen, welche Lücken durch Schulungen geschlossen werden können, weisen Sie jeder Phase eine klar definierte Aufgabe zu.
Vorbereitung. Prüfen Sie die Voraussetzungen mit einer kurzen Diagnose: Terminologie im Zusammenhang mit Ablehnungen, der Ablauf des Antragsverfahrens von der Einreichung bis zur Auszahlung und die Bedeutung der Ablehnungsgrundfelder. Selbststudium eignet sich für diese Phase. Eine Erinnerungsprüfung bestätigt lediglich die Voraussetzungen.
Praxis. Führen Sie Datenintegritätsprüfungen an anonymisierten Fällen durch. Dabei nehmen die Mitarbeitenden einen abgelehnten Antrag, verfolgen ihn anhand der Akte, der Gebühren und der Registrierung zurück und dokumentieren, wo der Fehler aufgetreten ist. Viele Mitarbeitende werden denselben Fall auf mehreren Wegen finden; die Diskussion ist daher der wichtigste Lernprozess. Fragen Sie nach den Gründen, nicht nur nach der Bezeichnung.
Feedback bekommen. Verknüpfen Sie es mit Entscheidungen anstatt mit einer Gesamtpunktzahl. „Sie haben die fehlende Genehmigung identifiziert, was ein realer Grund ist, aber Sie haben nicht überprüft, ob sie fehlte oder dem falschen Besuch zugeordnet wurde“ vermittelt mehr als „7 von 10“.
Live-Eingabe oder asynchrone Überprüfung? Live-Coaching ist besonders wertvoll, wenn ein Fall unklar ist und die Mitarbeitenden von einem erfahrenen Kollegen die Unterschiede zwischen Kostenträgerrichtlinien und Dateneingabefehlern erkennen müssen. Eine asynchrone Überprüfung reicht aus, um die schriftliche Fallbeschreibung mit einer kommentierten Musterlösung zu vergleichen. Viele Teams nutzen beides: zunächst selbstständige Vorbereitung, anschließend eine moderierte Sitzung zu den schwierigsten Fällen.
4. Arbeiten Sie ein realistisches Beispiel durch.
Beispielhaft und anonymisiert. Ein Verantwortlicher aus dem Bereich Revenue Cycle Management oder der IT sollte den Fall und die Antwortkriterien vor der Verwendung prüfen.
Der Fall. Innerhalb eines Monats wurden elf ambulante Behandlungsanträge für dieselbe Leistung aus demselben Grund vom Kostenträger abgelehnt. Jeder Antrag wurde korrigiert und durch erneute Eingabe der entsprechenden Daten erneut eingereicht. Drei der elf Anträge wurden erneut abgelehnt.
Die Aufgabe. Der Mitarbeiter prüft die Anträge und die Akte, trennt die vom Zahler angegebene Begründung von der internen Ursache, benennt eine konkrete Ursache und teilt mit, welche weiteren Informationen oder Unterstützung benötigt werden.
Ein erster Versuch. „Der Zahler gab an, die Informationen seien fehlerhaft. Ich habe das Feld korrigiert und die Unterlagen erneut eingereicht.“ Dies wiederholt den Grund und wendet die übliche Lösung an. Es wird nicht nach einem Muster oder einer Ursache gesucht.
Feedback geben und es erneut versuchen. Der Coach verweist auf zwei Fakten in diesem Fall: Alle elf Anträge beziehen sich auf denselben Service und denselben Registrierungsort, und die drei zurückgewiesenen Anträge wurden von unterschiedlichen Mitarbeitern korrigiert. Die erneute Eingabe fordert die Person auf, zu überprüfen, wo das Feld zuerst aufgerufen wurde und ob alle elf Anträge durch denselben Schritt generiert wurden.
Ein stärkerer Versuch. „Alle elf Anträge wurden am selben Ort registriert, daher vermute ich, dass der Fehler bei der Registrierung und nicht bei der Abrechnung auftritt. Ich würde die Registrierungseinträge dieser Anträge abrufen und prüfen, ob das Feld mit einem Standardwert befüllt wird. Falls ja, schlägt die erneute Eingabe bei der Abrechnung weiterhin fehl. Ich würde dies erst dann als Problem der Kostenträgerrichtlinie einstufen, wenn ich geprüft habe, ob sich die Regelung des Kostenträgers geändert hat. Ich werde die Ergebnisse dem zuständigen Registrierungsverantwortlichen mitteilen und fragen, wer für das Feld zuständig ist.“ Diese Antwort benennt ein Muster, den genauen Ort der Fehlerursache, eine Prüfmethode zur Bestätigung oder zum Ausschluss der Ursache und die zuständige Person.
Warum jede Antwort vertretbar oder unvollständig ist. Beurteilen Sie jeden Fall anhand genehmigter Kriterien, nicht nach den Präferenzen eines Trainers. Der erste Versuch ist eine gängige Gewohnheit, bleibt aber auf der Ebene der Begründung. Der überzeugendere Versuch trennt die Kostenträgerrichtlinie von der Dateneingabe und bleibt innerhalb der jeweiligen Rolle.
5. Fähigkeiten einschätzen und Transfer planen
Der Nachweis von Kompetenz erfolgt als Reaktion auf ein Verleugnungsmuster, das der Lernende noch nicht erkannt hat. Bewertet werden die korrekte Ursachenidentifizierung und im Zeitverlauf die Wiederholungsrate des untersuchten Musters. Ein einfaches Bewertungsraster verwendet eine Skala von 0 bis 2 pro Kriterium.
| Kriterium | Sichtbare Beweise |
|---|---|
| Aufgabenausführung | Untersucht das Verleugnungsmuster und dokumentiert die Beweise für die genannte Ursache. |
| Argumentation | Erläutert Einschränkungen, Alternativen und was noch ungewiss ist. |
| Boundaries | Wendet genehmigte Verfahren an und sucht Hilfe, wenn Informationen oder Befugnisse nicht ausreichen. |
Bewertungskriterien: 0 bedeutet fehlend oder nicht belegt, 1 bedeutet teilweise mit relevanten Auslassungen und 2 bedeutet vollständig und anhand der vereinbarten Kriterien begründet. Kritische Fehler, wie z. B. die Verarbeitung personenbezogener Patientendaten außerhalb genehmigter Systeme, sind separat zu definieren, damit sie nicht in der Gesamtbewertung verborgen bleiben. Diese Bewertungsmatrix ist ein Vorschlag, kein validierter Bereitschaftsstandard: Passen Sie sie gemeinsam mit einem Verantwortlichen für Informatik oder Compliance an und erproben Sie sie. Unser Leitfaden dazu Gestaltung interaktiver Übungen mit hilfreichem Feedback zeigt, wie man Feedback verfasst, das mit Entscheidungen verknüpft ist.
Planen Sie die Übergabe gezielt. Fügen Sie nach einer gewissen Bearbeitungszeit der Fälle durch die Mitarbeiter eine Nachbereitung hinzu, beispielsweise eine monatliche Überprüfung, in der jede Person ein untersuchtes Ablehnungsmuster und die Folgen der Behebung schildert.
Wo interaktive Bereitstellung hilft
Interaktive Formate sind hilfreich, wenn alle Beteiligten sich festlegen müssen, bevor sie die Antwort erhalten. In einer Live-Sitzung kann ein Moderator eine anonymisierte Zusammenfassung eines Ablehnungsfalls zeigen, jeden Teilnehmer bitten, die wahrscheinliche Ursache und den ersten Datensatz, den er überprüfen würde, anzugeben, und anschließend die Doppelseite vor der Diskussion präsentieren. Derselbe Fall kann zur Vorbereitung im Selbststudium bearbeitet werden. AhaSlides unterstützt interaktives Lernen und den Wechsel zwischen Live- und Selbststudium. Verwenden Sie keine echten Patientendaten, überprüfen Sie alle Funktionen zur Erstellung, zum Feedback oder zur Berichterstellung, die Sie nutzen möchten, anhand Ihres eigenen Arbeitsablaufs und betrachten Sie KI, Simulatoren und Systemintegrationen als extern oder unbestätigt, bis Sie deren Funktionsfähigkeit getestet haben. Hinweise zur Formatauswahl finden Sie in unserem Artikel zu diesem Thema. Wann sollte man adaptives, interaktives und Live-Lernen einsetzen?.
Messen Sie, was sich verändert hat
Legen Sie im Vorfeld fest, woran Sie erkennen, dass die Mitarbeiter die Aufgabe bewältigen können. Vergleichen Sie die korrekte Ursachenidentifizierung bei einem unbekannten Ablehnungsmuster mit einem Referenzwert und erfassen Sie die Wiederholungsrate der untersuchten Muster. Definieren Sie die Einschlusskriterien, den Nenner und den Zeitraum. Verbessern sich die Ergebnisse, prüfen Sie, welche anderen Faktoren sich im selben Zeitraum geändert haben, z. B. eine Aktualisierung der Richtlinien des Kostenträgers, ein neues Registrierungsformular oder eine Änderung des Antragsaufkommens, bevor Sie die Schulung anrechnen.
Einschränkungen, die möglicherweise bestehen bleiben
- Zahlungsrichtlinie. Manche Ablehnungen erfolgen aufgrund einer Änderung der Kostenträgerrichtlinien. Eine gründliche Untersuchung deckt dies auf, Schulungen können daran jedoch nichts ändern.
- Systemgrenzen. Wenn das System nicht anzeigen kann, wo ein Feld eingegeben wurde, haben die Mitarbeiter wenig Anhaltspunkte, um dies nachzuvollziehen.
- Eigentum. Wenn bei der Zulassung eine Ursache festgestellt wird, muss sich jemand in der Zulassungsstelle um die Behebung kümmern.
- Fallabdeckung. Ein Verleugnungsmuster zeigt ein Muster. Ein Wert beschreibt nicht das Urteilsvermögen einer Person im Allgemeinen.
- Übertragung. Die Performance bei einem Trainingsfall ist nicht dasselbe wie die Performance bei einer vollen Warteschlange.
Weisen Sie die Sponsoren frühzeitig auf diese Punkte hin und planen Sie separate Lösungen. Schulungen verbessern die Untersuchungsmöglichkeiten des Personals. Sie ändern jedoch nichts an den Bedingungen in der Warteschlange.
Häufig gestellte Fragen
Was ist ein Ursachen-Training zur Ablehnung von Leistungsansprüchen?
Es lehrt die Verwaltungsmitarbeiter, wiederkehrende Ablehnungen von Leistungsanträgen zu untersuchen und den Arbeitsablaufschritt zu ermitteln, der sie verursacht hat, anstatt jeden Antrag zu korrigieren und erneut einzureichen.
Worin unterscheidet sich die Ursachenanalyse von einem Ablehnungsgrund?
Der Grund ist der vom Kostenträger angegebene Code. Die eigentliche Ursache ist der zugrundeliegende interne Fehler. Eine Ablehnung kann denselben Grundcode aufweisen und dennoch mehrere verschiedene Ursachen haben.
Wie lässt sich feststellen, ob die Mitarbeiter in der Lage sind, die Ursachen ihrer Probleme zu ermitteln?
Geben Sie dem Lernenden ein ihm unbekanntes Verneinungsmuster vor und bewerten Sie die von ihm genannte Ursache sowie die dazugehörigen Beweise anhand vereinbarter Kriterien. Ein Code-Quiz dient lediglich der Bestätigung der Voraussetzungen.
Können reale Schadensfälle im Training verwendet werden?
Verwenden Sie ausschließlich anonymisierte Fälle und halten Sie Patientendaten von jeglichen Schulungsmaterialien fern, es sei denn, Ihr Compliance-Beauftragter hat dies genehmigt.
Wo soll ich anfangen
Wählen Sie ein wiederkehrendes Ablehnungsmuster aus. Erstellen Sie die Leistungsbeschreibung, lassen Sie einen Verantwortlichen aus dem Revenue Cycle Management oder der IT den anonymisierten Fall, die Prüfungen und die Verantwortlichkeit für die Fehlerbehebung prüfen und entwerfen Sie eine dreistufige Bewertungsmatrix mit einer Skala von 0 bis 2 und einer Liste kritischer Fehler. Testen Sie das System zunächst mit einer kleinen Gruppe, bevor Sie es flächendeckend einführen.
Um zu sehen, wie ein Ablehnungsfall live mit Ihrem eigenen Team durchgespielt und anschließend im eigenen Tempo wiederverwendet werden kann, erkunden Sie AhaSlides.
