Brīdinājums tiek nosūtīts plkst. 02:10. Inženieris ievieš konfigurācijas izmaiņas, norēķinu pakalpojums sāk atgriezt kļūdas, un dežūrējošais vadītājs tās atceļ 40 minūtes vēlāk. Pārskatīšanas sanāksmē pirmais jautājums ir: "Kas ieviesa izmaiņas?" Dažu minūšu laikā saruna ir par viena cilvēka spriedumu plkst. 2:00 naktī, un neviens nejautā, kāpēc izmaiņas varēja nonākt ražošanā bez jebkādas iejaukšanās, kāpēc brīdinājuma publicēšana prasīja tik ilgu laiku vai kāpēc izpildes grāmata bija novecojusi.
Šis ir ilustratīvs scenārijs, nevis klienta gadījums. Tas ir atpazīstams, jo tas notiek: incidenta pārskatīšana, kas koncentrējas uz pēdējo personu, kas rīkojas, rada sakārtotu stāstu un ļoti maz mācību.
Šī rokasgrāmata ir paredzēta inženiertehniskajiem vadītājiem un attīstības vadītājiem, kuri vēlas, lai cilvēki labāk analizētu incidentu pierādījumus un vienotos par uzlabojumiem, kurus var pārbaudīt. Tajā ir aprakstīts, kā atšķirt prasmju trūkumus no apkārtējiem apstākļiem, kā izstrādāt praksi, kā veikt izvērtēšanu un kā novērtēt, vai pārskati darbojas.
Ko nozīmē un ko nenozīmē vārds "nevainojams"
Google grāmatā “Site Relief Engineering” tas ir skaidri pateikts: lai pēcoperācijas izmeklēšana būtu patiesi nevainojama, tai jākoncentrējas uz incidenta veicinošo cēloņu identificēšanu, neapsūdzot nevienu personu vai komandu par sliktu vai nepiedienīgu rīcību. Tajā ir aprakstīts arī pamatā esošais pieņēmums: visi iesaistītie rīkojās ar labiem nodomiem un pareizi izmantoja viņiem pieejamo informāciju.Google SRE grāmata "Pēcnāves kultūra: mācīšanās no neveiksmēm".)
Bez vainas nenozīmē bez sekām. Tajā pašā nodaļā tiek sagaidīts, ka pēcpārbaudes noslēgumā būs rīcības elementi ar prioritāti un īpašnieku. Bez vainas veikta izmeklēšana joprojām prasa atbildību, taču atbildības princips mainās no "kas to izraisīja" uz "kas un līdz kuram laikam padarīs sistēmu drošāku". Ja jūsu pārskati izlaiž otro pusi, jums ir patīkama saruna, nevis mācību process.
1. Nosakiet uzvedību un tās kontekstu
Sāciet ar konkrēto uzvedību, kuru vēlaties mainīt. "Mūsu incidentu pārskati koncentrējas uz pēdējo personu, kas rīkojas" ir novērojams. "Mūsu kultūrā dominē vainas novelšana" nav novērojama.
Tad pajautājiet, vai tā vispār ir prasmju problēma. Apmācība var novērst tikai dažus sliktas veiktspējas cēloņus. Pirms kaut ko veidojat, nodaliet trīs iespējas:
- Trūkstoša prasme. Recenzenti nezina, kā izveidot laika grafiku, atšķirt izraisītāju no veicinoša faktora vai pajautāt: "kas lika šai rīcībai tajā laikā izskatīties saprātīgai?"
- Stimuli. Atsauksmes tiek ņemtas vērā sarunās par sniegumu, tāpēc cilvēki veido savus kontus, lai sevi aizsargātu.
- Autoritātes gradienti un iepriekšējās reakcijas. Jaunākais inženieris, kurš pagājušajā ceturksnī izteica bažas un kuram tika teikts pārtraukt būt negatīvismam, šajā sanāksmē tās neizvirzīs, lai cik labi viņš būtu apmācīts.
Tikai pirmā ir apmācības problēma. Pārējās divas ir nosacījumi. Ja jūs apmācīsiet prasmi un atstāsiet nosacījumus mierā, cilvēki mēģinās atkārtot kaut ko tādu, ko darbavieta soda. Uztveriet savu pašreizējo viedokli par cēloni kā hipotēzi un pārbaudiet to ar dažām sarunām ar inženieriem un jaunāko pārskata dokumentu apskatu, pirms apņematies piedalīties programmā.
2. Nosakiet prakses darbības apstākļus
Prakse tiek pārnesta tikai tad, ja darba vieta uz to atbild. Pirms mēģinājuma uzsākšanas vienojieties ar pārbaužu veicējiem par šādiem jautājumiem:
- Apstiprinātie pienākumi. Kas vada, kas raksta laika grafiku, kas ir atbildīgs par turpmākajām darbībām? Padariet lomas skaidras, lai veicinātājs neimprovizētu autoritāti.
- Kā vadītāji uztver bažas. Ja inženieris saka: "izvietošanas rīks ļauj man izlaist kanārijputniņu", ko direktors dara tālāk? Iepriekš izlemiet atbildi, piemēram: pateicieties, reģistrējiet to kā veicinošu faktoru un piešķiriet darbību.
- Uzrauga atbilde. Personāla mēģinājumiem ir nepieciešama atbilstoša vadītāja atbilde. Ja jūs apmācāt inženierus izteikties pārskatos, bet viņu vadītāji joprojām jautā: "Kura vaina tā bija?", apmācība zaudēs.
Īsa instruktāža vadītājiem par novērtēšanas procesu ir tikpat svarīga kā dalībnieku apmācība. Iekļaujiet skaidru aprakstu par to, kā novērtēšanas dokumenti tiek un netiek izmantoti darba snieguma vadībā.
3. Izstrādājiet uz uzvedību balstītu mācību procesu
Kārnegija Melona Eberlija centra vadlīnijās par mācību mērķiem ir uzsvērts, ka mērķiem, vērtējumiem un mācību stratēģijām ir jābūt saskaņotām (Eberlijas centrs, mācību mērķi). Tās ir izstrādes vadlīnijas, nevis pierādījumi par konkrētu rīku vai rezultātu, taču tas ir labs pārbaudījums šai programmai: ja mērķis ir analizēt pierādījumus un vienoties par pārbaudāmiem uzlabojumiem, tad atsaukšanas jautājumi vien nevar būt novērtējums.
Blūma taksonomija šeit palīdz aprakstīt uzdevuma kognitīvās prasības: analizēt, novērtēt, radīt. Tā apraksta, ko uzdevums prasa no cilvēka. Tā nepaskaidro, kāpēc viņš to dara vai nedara, tāpēc to neizmantojiet motivācijas diagnosticēšanai.
Veiksmīgam ceļojumam ir trīs posmi.
| posms | Mācību dalībnieka darbība | Piegāde |
|---|---|---|
| Sagatavošana | Izlasiet savu incidentu pārskatīšanas politiku un īsu glosāriju (izraisītājs, veicinošais faktors, mazināšanas līdzeklis, rīcības elements). Īsa diagnostika pārbauda priekšnosacījumus. | Mācības patstāvīgi. Atmiņas pārbaude apstiprina tikai priekšnosacījumus, nevis atkārto prasmes. |
| Prakse | Analizēt sagatavotu incidenta gadījumu un vienoties par pārbaudāmiem uzlabojumiem. Nepieciešama pamatota atbilde, nevis atbilžu variantu izvēle. | Interaktīva vai vadīta lietu prakse ar atgriezenisko saiti par veicinošo faktoru analīzes kvalitāti un turpmāko rīcību. |
| Pārskatīt un pārsūtīt | Apspriediet vienu neskaidru izvēli un pēc tam pabeidziet jaunu lietu vai uzraudzītu reālu pārskatīšanu. | Tiešraides koučings vai asinhrona pārskatīšana. Pārbaudiet pārnesi pēc tam, kad darbiniekiem ir bijis laiks izmantot prasmes darbā. |
Saglabājiet gadījumu reālistisku un pieaiciniet pieredzējušu inženieri to apstiprināt. Tehniski nepareizs gadījums māca recenzentiem neuzticēties vingrinājumam.
4. Izstrādājiet scenāriju un sniedziet pārskatu
Lūk, kā varētu noritēt praktiskā sesija ar 02:10 scenāriju. Pierādījumu komplektā ir ietverts izvietošanas žurnāls, brīdinājumu laika skala, lapošanas politika, pieprasījuma pieprasījums un izpildes grāmata — viss ir izdomāts.
Aicinājums dalībniekam. "Paskaidrojiet, kāpēc inženieris tieši tad, kad viņš to izdarīja, virzīja izmaiņas. Citējiet izmantotos pierādījumus. Pastāstiet mums, kāda papildu informācija vai atbalsts jums būtu nepieciešams, lai jūs varētu būt pārliecināts."
Vāja atbilde izklausās šādi: "Inženierim vajadzēja pārbaudīt posmu." Tajā ir nosaukta persona, nekas netiek pieminēts un nekādas izmaiņas netiek piedāvātas.
Spēcīgāka atbilde izklausās šādi: "Izvietošanas žurnāls rāda, ka izmaiņas tika izsūtītas tieši, jo kanārijvērtības solis rīkā nav obligāts. Pieprasījumam bija viens recenzents, kurš to apstiprināja pēc 20 minūšu loga. Lapa tika aktivizēta 18 minūtes pēc kļūdu sākšanās, jo brīdinājuma slieksnis bija iestatīts uz vidēji piecām minūtēm. Es gribētu zināt, cik daudz citu izmaiņu šomēnes izlaida kanārijvērtību un vai dežūrējošiem inženieriem kādreiz ir teikts, ka solis ir izlaižams. Ierosinātās darbības: padarīt kanārijvērtību obligātu šim pakalpojumu līmenim, īpašnieks: platformas komanda, pārbaude: mēģināt izlaisto kanārijvērtības izvietošanu izstrādes stadijā un apstiprināt, ka tā ir bloķēta; pazemināt brīdinājuma logu, īpašnieks: dežūrējošs vadītājs, pārbaude: atkārtot pagājušās nedēļas kļūdas, salīdzinot ar jauno slieksni."
Ievērojiet, kas to padara labāku. Tajā tiek izmantoti pierādījumi, nosaukti ierobežojumi un nenoteiktība, un tas beidzas ar darbībām, kuras var pārbaudīt.
Tagad kopsavilkums. Nevērtējiet to vienkārši. Pajautājiet:
- Ko pierādījumi apstiprināja, un ko jūs pieņēmāt?
- Kuras no jūsu darbībām komandai faktiski būtu tiesības veikt?
- Kas atvieglotu šādas rīcības atkārtošanu nākamajā īstajā atsauksmē? Kas to apgrūtinātu?
Trešais jautājums ir vissvarīgākais. Tas izvirza 2. sadaļas nosacījumus. Ja trīs dalībnieki saka: "mans vadītājs jautās, kas to izdarīja", jūs esat atradis ierobežojumu, ko apmācība nevar noņemt.
5. Uzvedības un rezultātu novērtēšana
Galvenais jautājums ir, kādi pierādījumi liecinātu, ka apmācāmie var analizēt incidentu pierādījumus un vienoties par pārbaudāmiem uzlabojumiem. Šeit ir sniegta kritēriju skala, no kuras sākt. Tas ir priekšlikums pielāgoties pieredzējušam inženierim, nevis validēts gatavības standarts.
| Kritērijs | Novērojami pierādījumi | 0 | 1 | 2 |
|---|---|---|---|---|
| Uzdevuma izpilde | Analizē pierādījumus un vienojas par uzlabojumiem; dokumentē darbību un tās pamatojošos pierādījumus. | Nav pieejams vai nav atbalstīts | Daļēji, ar būtiskiem izlaidumiem | Pilnīgs un pamatots atbilstoši saskaņotajiem kritērijiem |
| Pamatojums | Izskaidro ierobežojumus, alternatīvas un nenoteiktību; veicinošie faktori sniedzas tālāk par iepriekšējo darbību | Nav pieejams vai nav atbalstīts | Daļēji, ar būtiskiem izlaidumiem | Pilnīgs un pamatots |
| Robežas | Izmanto apstiprinātas procedūras; lūdz palīdzību, ja trūkst informācijas vai pilnvarojuma | Nav pieejams vai nav atbalstīts | Daļēji, ar būtiskiem izlaidumiem | Pilnīgs un pamatots |
Definējiet kritiskas kļūdas atsevišķi, piemēram, nosaucot indivīdu kā cēloni vai ierosinot darbību bez īpašnieka. Augsts kopējais punktu skaits nekad nedrīkst slēpt kritisku kļūmi.
Pašam mērījumam:
- Veicinošo faktoru analīzes kvalitāte. Salīdziniet pirms programmas rakstītās atsauksmes ar pēc tās rakstītajām atsauksmēm, kuras pēc tās pašas rubrikas ir vērtējis kāds, kurš nezina, kura ir kura. Izmantojiet gan neredzētus turpmākus gadījumus, gan reālus gadījumus.
- Izpildījums. Saskaitiet to darbības vienumu daļu no visiem izvirzītajiem darbības vienumiem, kuriem ir īpašnieks, pārbaude un kuri tika pabeigti. Norādiet saucēju un laika logu.
- Savienojiet novērojumus ar procesa izmaiņām. Piedalieties īstā apskatā. Pēc tam pārbaudiet, kas notika ar rīcības vienumiem.
Esiet uzmanīgi ar ziņošanas apjomu. Ja pēc programmas tiek reģistrētas vairāk problēmu un gandrīz notikušu negadījumu, tas var nozīmēt, ka drošība ir uzlabojusies, uzticēšanās ir uzlabojusies vai jauns rīks ir atvieglojis reģistrēšanu. Kritiens var nozīmēt mazāk problēmu vai mazāku vēlmi runāt. Pirms jebkādas kustības piedēvēšanas apmācībai, apskatiet, kas mainījās tajā pašā laika posmā, un izvairieties apgalvot, ka efekta apmērs nav izmērīts.
Iepriekš minētās Eberlija vadlīnijas nosaka saskaņošanu; tas nepierāda, ka šī pieeja samazina incidentus. Saglabājiet savus sākotnējos un turpmākos datus un uztveriet tos kā vietējus pierādījumus.
Kādi ierobežojumi var saglabāties pat pēc prasmju uzlabošanas
Esiet godīgi par šiem jautājumiem ar sponsoriem:
- Pārskata dokumenti joprojām var tikt ņemti vērā, pieņemot lēmumus par sniegumu.
- Komandas, kurām ir izpildes spiediens, var izlaist darbības, kas ir dārgas, bet saprātīgas.
- Komandu savstarpējās darbības var iekavēties, jo robeža nav neviena pārziņā.
- Diskusijā joprojām varētu dominēt vecākie inženieri.
Labāka analīze tos nenovērš. Plānojiet tiem atsevišķas procesa izmaiņas.
Ieviešot to praksē ar AhaSlides
AhaSlides atbalsta adaptīvo mācīšanos, interaktīvo mācīšanos un pāreju starp tiešraides un patstāvīgu mācīšanos. Šajā ceļojumā tas varētu nozīmēt patstāvīgu sagatavošanās soli, tiešraides vai vadītu gadījuma sesiju ar atvērta tipa atbilžu jautājumiem, lai ikviens apņemtos veikt analīzi pirms grupas diskusijas, un turpmāko uzdevumu pēc sesijas. Pirms paļaujaties uz konkrētām autorēšanas, vērtēšanas un ziņošanas funkcijām, tās jāpārbauda demonstrācijā pret jūsu pašu gadījumu, un viss, kas saistīts ar mākslīgo intelektu, simulatoriem vai integrācijām ar jūsu incidentu rīkiem, jāuzskata par ārēju, līdz tas tiek parādīts.
Nākamais solis: Izmantojiet iepriekš minēto rubriku un pielāgojiet to kopā ar vienu no saviem vecākajiem inženieriem, pēc tam izveidojiet pamatojumu, ko izmantosiet. Ja vēlaties redzēt, kā varētu darboties šī procesa tiešraides un patstāvīgā tempā versija, rezervējiet AhaSlides darbplūsmas demonstrāciju Kad esat izstrādājis lietu un rubriku.
