Cara menjalankan ulasan insiden tanpa cela yang meningkatkan pembelajaran kejuruteraan

Item tidak dijumpai.
Blog imej kecil

Amaran diaktifkan pada pukul 02:10. Seorang jurutera menolak perubahan konfigurasi, perkhidmatan pembayaran mula mengembalikan ralat, dan petunjuk panggilan akan mengembalikannya 40 minit kemudian. Dalam mesyuarat semakan, soalan pertama ialah "Siapa yang menolak perubahan itu?" Dalam beberapa minit, perbualan adalah tentang penilaian seseorang pada pukul 2 pagi, dan tiada siapa yang bertanya mengapa perubahan itu dapat mencapai pengeluaran tanpa burung kenari, mengapa amaran mengambil masa yang lama untuk dimuktamadkan, atau mengapa buku larian sudah lapuk.

Ini adalah senario ilustrasi, bukan kes pelanggan. Ia boleh dikenali kerana ia berlaku: semakan insiden yang tertumpu pada orang terakhir yang bertindak menghasilkan cerita yang kemas dan sangat sedikit pembelajaran.

Panduan ini adalah untuk pengurus kejuruteraan dan ketua pembolehubah yang mahukan orang ramai menjadi lebih baik dalam menganalisis bukti insiden dan bersetuju dengan penambahbaikan yang boleh diuji. Ia merangkumi cara memisahkan jurang kemahiran daripada keadaan di sekelilingnya, cara mereka bentuk amalan, cara membuat tinjauan dan cara mengukur sama ada semakan tersebut berkesan.

Apa yang dimaksudkan dan tidak dimaksudkan dengan "tanpa cela"

Buku Kejuruteraan Kebolehpercayaan Tapak Google menyatakannya dengan jelas: agar postmortem benar-benar tidak bersalah, ia mesti tertumpu pada mengenal pasti punca-punca penyumbang kejadian tanpa mendakwa mana-mana individu atau pasukan atas tingkah laku yang buruk atau tidak sesuai. Ia juga menerangkan andaian di bawah: semua orang yang terlibat bertindak dengan niat yang baik dan melakukan perkara yang betul dengan maklumat yang mereka ada.Buku Google SRE, "Budaya Postmortem: Belajar daripada Kegagalan".)

Tidak bercela tidak bermaksud bebas akibat. Bab yang sama menjangkakan postmortem akan berakhir dengan item tindakan dengan keutamaan dan pemilik. Siasatan tanpa cela masih memerlukan akauntabiliti, tetapi akauntabiliti beralih daripada "siapa yang menyebabkan ini" kepada "siapa yang akan menjadikan sistem lebih selamat, dan bilakah". Jika ulasan anda melangkau separuh masa kedua, anda mempunyai perbualan yang menyenangkan, bukan proses pembelajaran.

1. Kenal pasti tingkah laku dan konteksnya

Mulakan dengan tingkah laku khusus yang anda ingin ubah. "Semakan insiden kami memberi tumpuan kepada orang terakhir yang bertindak" boleh diperhatikan. "Budaya kami banyak dipersalahkan" tidak.

Kemudian tanya sama ada ini masalah kemahiran sama sekali. Latihan hanya boleh menyelesaikan beberapa punca prestasi yang lemah. Sebelum anda membina apa-apa, asingkan tiga kemungkinan:

  1. Kemahiran yang hilang. Pengulas tidak tahu cara membina garis masa, membezakan pencetus daripada faktor penyumbang atau bertanya "apa yang menjadikan tindakan ini kelihatan munasabah pada masa itu?"
  2. Galakan. Ulasan menyumbang kepada perbualan prestasi, jadi orang ramai membentuk akaun mereka untuk melindungi diri mereka sendiri.
  3. Kecerunan autoriti dan respons lepas. Seorang jurutera junior yang membangkitkan kebimbangan pada suku tahun lalu dan diberitahu untuk berhenti bersikap negatif tidak akan membangkitkannya dalam mesyuarat ini, walau betapa terlatihnya mereka.

Hanya yang pertama merupakan masalah latihan. Dua yang lain adalah syarat. Jika anda melatih kemahiran tersebut dan membiarkan syarat-syarat tersebut, orang ramai akan berlatih sesuatu yang akan dihukum oleh tempat kerja. Anggap pandangan semasa anda tentang puncanya sebagai hipotesis, dan ujinya dengan beberapa perbualan dengan jurutera dan melihat dokumen semakan terkini sebelum anda komited kepada sesuatu program.

2. Tetapkan syarat operasi untuk amalan

Berlatih hanya untuk pemindahan jika tempat kerja menjawabnya. Sebelum sesiapa berlatih, persetujui perkara ini dengan orang yang menjalankan ulasan:

  • Tanggungjawab yang diluluskan. Siapa yang memudahkan, siapa yang menulis garis masa, siapa yang memiliki tindakan susulan? Jelaskan peranan supaya fasilitator tidak bertindak sebagai autoriti yang hanya memberi improvisasi.
  • Bagaimana pemimpin menerima kebimbangan. Jika seorang jurutera berkata "alat penggunaan membolehkan saya melangkau kenari", apakah yang akan dilakukan oleh pengarah seterusnya? Tentukan jawapan terlebih dahulu, contohnya: ucapkan terima kasih kepada mereka, catatkan sebagai faktor penyumbang dan tetapkan tindakan.
  • Respons penyelia. Latihan kakitangan memerlukan respons penyelia yang sepadan. Jika anda melatih jurutera untuk bersuara dalam ulasan tetapi pengurus mereka masih bertanya "salah siapa?", latihan tersebut akan kalah.

Taklimat ringkas untuk pengurus tentang proses semakan adalah sama pentingnya dengan latihan untuk peserta. Sertakan pernyataan ringkas tentang bagaimana dokumen semakan digunakan dan tidak digunakan dalam pengurusan prestasi.

3. Reka bentuk perjalanan pembelajaran berasaskan tingkah laku

Panduan Pusat Carnegie Mellon Eberly tentang objektif pembelajaran menyatakan perkara yang berguna bahawa objektif, penilaian dan strategi pengajaran harus selaras antara satu sama lain (Pusat Eberly, Objektif PembelajaranItu panduan reka bentuk, bukan bukti tentang mana-mana alat atau hasil tertentu, tetapi ia merupakan ujian yang baik untuk program ini: jika objektifnya adalah untuk menganalisis bukti dan bersetuju dengan penambahbaikan yang boleh diuji, maka soalan mengingat semula sahaja tidak boleh menjadi penilaian.

Taksonomi Bloom membantu di sini sebagai cara untuk menggambarkan permintaan kognitif tugasan: menganalisis, menilai, mencipta. Ia menerangkan apa yang diminta oleh tugasan daripada seseorang. Ia tidak menjelaskan mengapa mereka melakukannya atau tidak melakukannya, jadi jangan gunakannya untuk mendiagnosis motivasi.

Perjalanan yang boleh dilaksanakan mempunyai tiga peringkat.

Masa latihanTindakan pelajarPenghantaran
PersediaanBaca dasar semakan insiden anda dan glosari ringkas (pencetus, faktor penyumbang, mitigasi, item tindakan). Diagnostik ringkas menyemak prasyarat.Pembelajaran kendiri. Pemeriksaan ingatan semula hanya mengesahkan prasyarat, bukan kemahiran semakan.
AmalanAnalisis kes insiden yang telah disediakan dan setujui penambahbaikan yang boleh diuji. Respons yang munasabah diperlukan, bukan pilihan aneka pilihan.Amalan kes interaktif atau difasilitasi, dengan maklum balas tentang kualiti analisis faktor penyumbang dan susulan.
Semak dan pindahkanBincangkan satu pilihan yang samar-samar, kemudian lengkapkan kes baharu atau semakan sebenar yang diselia.Bimbingan langsung atau semakan tak segerak. Semak pemindahan selepas orang ramai mempunyai masa untuk menggunakan kemahiran di tempat kerja.

Pastikan kes itu realistik dan dapatkan jurutera berpengalaman untuk mengesahkannya. Kes yang salah dari segi teknikal mengajar pengulas untuk tidak mempercayai latihan tersebut.

4. Kerjakan senario dan debriefing

Beginilah cara sesi latihan boleh dijalankan dengan senario 02:10. Pek bukti mengandungi log penggunaan, garis masa amaran, dasar paging, permintaan tarik dan buku larian, semuanya fiksyen.

Gesaan kepada peserta. "Terangkan mengapa jurutera itu mendesak perubahan itu sedangkan mereka telah berbuat demikian. Petik bukti yang anda gunakan. Beritahu kami maklumat atau sokongan lanjut yang anda perlukan sebelum anda boleh yakin."

Respons yang lemah kedengaran seperti ini: "Jurutera sepatutnya menyemak pementasan." Ia menamakan seseorang, tidak memetik apa-apa dan tidak mencadangkan perubahan.

Respons yang lebih kuat berbunyi seperti ini: "Log penggunaan menunjukkan perubahan dikeluarkan secara langsung kerana langkah canary adalah pilihan dalam alat tersebut. Permintaan tarik mempunyai seorang pengulas yang meluluskan selepas tetingkap 20 minit. Halaman tersebut diaktifkan 18 minit selepas ralat bermula kerana ambang amaran ditetapkan untuk purata lima minit. Saya ingin tahu berapa banyak perubahan lain bulan ini yang melangkau canary, dan sama ada jurutera atas panggilan pernah diberitahu bahawa langkah itu boleh dilangkau. Tindakan yang dicadangkan: jadikan canary wajib untuk peringkat perkhidmatan ini, pemilik: pasukan platform, semak: cuba penggunaan canary yang dilangkau dalam pementasan dan sahkan ia disekat; turunkan tetingkap amaran, pemilik: petunjuk atas panggilan, semak: main semula ralat minggu lepas terhadap ambang baharu."

Perhatikan apa yang menjadikannya lebih baik. Ia menggunakan bukti, menamakan kekangan dan ketidakpastian, dan berakhir dengan tindakan yang boleh diuji.

Sekarang sesi soal jawab. Jangan hanya menilainya. Tanya:

  1. Apakah yang disokong oleh bukti tersebut, dan apakah yang anda andaikan?
  2. Antara tindakan anda, yang manakah sebenarnya mempunyai kuasa untuk dibuat oleh pasukan?
  3. Apakah yang akan memudahkan anda mengulangi tingkah laku ini dalam ulasan sebenar anda yang seterusnya? Apakah yang akan menjadikannya lebih sukar?

Soalan ketiga paling penting. Ia mengemukakan syarat-syarat daripada bahagian 2. Jika tiga peserta berkata "pengurus saya akan bertanya siapa yang melakukannya", anda mendapati latihan kekangan tidak dapat menghapuskannya.

5. Ukur tingkah laku dan tindakan susulan

Persoalan utamanya ialah bukti apakah yang menunjukkan bahawa pelajar boleh menganalisis bukti insiden dan bersetuju dengan penambahbaikan yang boleh diuji. Berikut ialah rubrik untuk bermula. Ia merupakan cadangan untuk menyesuaikan diri dengan jurutera berpengalaman, bukan standard kesediaan yang disahkan.

kriteriaBukti yang boleh diperhatikan012
Pelaksanaan tugasMenganalisis bukti dan bersetuju dengan penambahbaikan; merekodkan tindakan dan bukti di sebaliknyaTidak hadir atau tidak disokongSebahagian, dengan peninggalan yang berkaitanLengkap dan berasas berdasarkan kriteria yang dipersetujui
PenaakulanMenerangkan kekangan, alternatif dan ketidakpastian; faktor penyumbang melangkaui tindakan terakhirTidak hadir atau tidak disokongSebahagian, dengan peninggalan yang berkaitanLengkap dan wajar
SempadanMenggunakan prosedur yang diluluskan; meminta bantuan apabila maklumat atau kebenaran hilangTidak hadir atau tidak disokongSebahagian, dengan peninggalan yang berkaitanLengkap dan wajar

Takrifkan ralat kritikal secara berasingan, contohnya menamakan individu sebagai punca atau mencadangkan tindakan tanpa pemilik. Skor keseluruhan yang tinggi tidak boleh menyembunyikan kegagalan kritikal.

Untuk pengukuran itu sendiri:

  • Kualiti analisis faktor penyumbang. Bandingkan ulasan yang ditulis sebelum program dengan ulasan yang ditulis selepasnya, yang dinilai berdasarkan rubrik yang sama oleh seseorang yang tidak tahu yang mana satu. Gunakan kes susulan yang tidak kelihatan serta kes sebenar.
  • Susulan. Kira bahagian item tindakan yang mempunyai pemilik, ujian dan telah diselesaikan daripada semua item tindakan yang dibangkitkan. Nyatakan penyebut dan jangka masa.
  • Pasangkan pemerhatian dengan perubahan proses. Duduk dalam ulasan sebenar. Semak apa yang berlaku kepada item tindakan selepas itu.

Berhati-hati dengan jumlah pelaporan. Jika lebih banyak kebimbangan dan hampir berlakunya kejadian direkodkan selepas program, itu mungkin bermakna keselamatan telah bertambah baik, kepercayaan telah bertambah baik, atau alat baharu yang memudahkan proses pembalakan. Kejatuhan mungkin bermakna kurang masalah atau kurang kesediaan untuk bercakap. Lihat apa yang berubah dalam tempoh yang sama sebelum mengaitkan sebarang pergerakan dengan latihan, dan elakkan mendakwa saiz kesan yang belum anda ukur.

Panduan Eberly di atas membingkaikan penjajaran; ia bukanlah bukti bahawa pendekatan ini mengurangkan insiden. Simpan data garis dasar dan susulan anda sendiri dan anggapnya sebagai bukti tempatan.

Kekangan yang mungkin kekal walaupun kemahiran bertambah baik

Bersikap jujur ​​tentang perkara ini dengan penaja:

  1. Dokumen semakan mungkin masih boleh digunakan untuk membuat keputusan prestasi.
  2. Pasukan yang berada di bawah tekanan penyampaian mungkin melangkau tindakan yang mahal tetapi masuk akal.
  3. Tindakan merentas pasukan mungkin terhenti kerana tiada siapa yang memiliki sempadan.
  4. Jurutera kanan mungkin masih mendominasi perbincangan.

Analisis yang lebih baik tidak akan menghapuskan perkara ini. Rancang perubahan proses yang berasingan untuknya.

Mempraktikkannya dengan AhaSlides

AhaSlides menyokong pembelajaran adaptif, pembelajaran interaktif dan peralihan antara penyampaian secara langsung dan mengikut rentak kendiri. Dalam perjalanan ini, ia boleh bermakna langkah persediaan mengikut rentak kendiri, sesi kes secara langsung atau difasilitasi dengan gesaan respons terbuka supaya semua orang komited kepada analisis sebelum kumpulan berbincang dan tugasan susulan selepas sesi. Fungsi pengarangan, pemarkahan dan pelaporan khusus harus disemak dalam demonstrasi terhadap kes anda sendiri sebelum anda bergantung padanya dan apa-apa sahaja yang melibatkan AI, simulator atau integrasi dengan perkakasan insiden anda harus dianggap sebagai luaran sehingga ditunjukkan.

Langkah seterusnya: Ambil rubrik di atas dan sesuaikannya dengan salah seorang jurutera kanan anda, kemudian bina kes yang akan anda gunakan. Jika anda ingin melihat bagaimana versi perjalanan ini secara langsung dan mengikut rentak kendiri boleh berfungsi, tempah demo aliran kerja AhaSlides sebaik sahaja kes dan rubrik digubal.

Langgan untuk mendapatkan petua, cerapan dan strategi untuk meningkatkan penglibatan khalayak.
Terima kasih! Penyerahan anda telah diterima!
Alamak! Kesalahan berlaku semasa menghantar borang.

Semak siaran lain

AhaSlides digunakan oleh 500 syarikat teratas Forbes America. Alami kuasa penglibatan hari ini.

Mulakan percuma
© 2026 AhaSlides Pte Ltd