Isang pangkat ng mga nagbabayad ng buwis sa ospital ang nagtatrabaho sa pila ng mga tinanggihang claim. Pareho ang natatanggap na solusyon para sa bawat isa: may nagwawasto ng isang field, muling isinasama ang data, at muling isinumite. Pagkalipas ng isang linggo, babalik ang mga claim na may parehong pattern. Walang nagtanong kung bakit ito tinanggihan noong una pa lang, kaya hindi na umabot ang solusyon sa hakbang na lumikha ng error.
Ito ay isang naglalarawang senaryo, hindi isang dokumentadong kaso. Inilalarawan nito ang agwat na nilalayong punan ng pagsasanay sa ugat ng sanhi ng pagtanggi sa claim: ang distansya sa pagitan ng pagwawasto ng isang tinanggihang claim at pag-alam kung aling bahagi ng daloy ng trabaho ang sanhi nito.
Ang gabay na ito ay para sa mga direktor ng L&D ng ospital at sa mga informatics o compliance lead na nakikipagtulungan sa kanila. Saklaw nito kung paano ilarawan ang problema sa pagganap, i-diagnose ang mga kakulangan sa pagkatuto at konteksto, paghahanda at pagsasanay sa disenyo, pagtrabahuhan ang isang kaso at suriin kung ang kasanayan ay nalilipat sa work queue. Ito ay tungkol sa disenyo ng pagsasanay. Gumamit lamang ng mga deidentified na kaso, at magkaroon ng sarili mong revenue cycle, ang mga informatics at compliance lead ang mag-validate sa bawat kaso, code at sagot bago pa man sanayin ang sinuman dito.
Ano ang pagsasanay sa ugat ng sanhi ng pagtanggi sa claim?
Ang pagsasanay sa ugat ng sanhi ng pagtanggi sa claim ay nagtuturo sa mga kawani ng administratibo na siyasatin ang mga paulit-ulit na pattern ng pagtanggi at tukuyin ang mga sanhi ng daloy ng trabaho sa likod ng mga ito. Ang gawain ay analitikal. Tinitingnan ng mga kawani ang ebidensya sa claim at sa rekord, pinaghihiwalay ang sinabi ng nagbabayad mula sa kung ano ang nangyaring mali sa loob ng organisasyon, at inilalarawan ang isang dahilan na sapat na tiyak upang may isang taong maaaring kumilos dito.
Mabilis na katotohanan
| Tanong | Maikling sagot |
|---|---|
| Ano ang gawain? | Siyasatin ang mga paulit-ulit na padron ng pagtanggi at tukuyin ang mga sanhi ng daloy ng trabaho. |
| Ano ang iyong iskor? | Pagtukoy ng tamang sanhi, at ang antas ng pag-ulit ng padron ng pagtangging iyon. |
| Sapat na ba ang isang coding refresher? | Hindi. Nagbubuo ito ng kaalaman sa mga patakaran, ngunit hindi ang ugali ng pagsubaybay sa isang pagtanggi sa dahilan nito. |
| Sino ang nagpapatunay sa nilalaman? | Isang revenue cycle, informatics o compliance lead, gamit ang mga deidentified na kaso. |
| Ano ang hindi kayang ayusin ng pagsasanay? | Mga pagbabago sa patakaran ng nagbabayad, mga limitasyon ng sistema, tauhan at hindi malinaw na pagmamay-ari ng isang hakbang. |
| Paano mo nalaman na gumana ito? | Isang bago, hindi nakikitang pagtanggi, na binigyan ng marka batay sa napagkasunduang pamantayan, na may kasunod na pagsusuri sa pag-ulit. |
1. Ilarawan ang problema sa pagganap
Magsimula sa gawain: siyasatin ang mga paulit-ulit na padron ng pagtanggi at tukuyin ang mga sanhi ng daloy ng trabaho. Dalawang salita ang may bigat. Ang ibig sabihin ng paulit-ulit ay ang yunit ng trabaho ay isang padron, hindi isang iisang paghahabol. Ang ibig sabihin ng mga sanhi ng daloy ng trabaho ay ang sagot ay nasa loob ng sariling proseso ng organisasyon, hindi sa padala ng nagbabayad.
Ganito rin ang linya ng gabay sa pananalapi ng pangangalagang pangkalusugan. Sa isang artikulo para sa Healthcare Financial Management Association (HFMA), inilarawan nina Denise Wilson at Tracey Tomak ang tatlong patong ng pagtanggi. Ang dahilan ay ang nakasaad na code ng nagbabayad, tulad ng claim adjustment reason code (CARC). Ang isyu ay ang malawak na kategorya, tulad ng coding o dokumentasyon. Ang ugat na sanhi ay ang panloob na pagkabigo na humantong sa pagkakaiba-iba ng pagbabayad. Binanggit nila na ang pagtukoy sa mga ugat na sanhi ay nangangailangan ng panloob na pagsusuri ng medikal na rekord, mga singil at sinisingil na claim, at ang datos ay dapat sumasalamin sa mga aktwal na ugat na sanhi sa halip na lamang ang mga code ng dahilan sa mga remittance (Wilson at Tomak, HFMASinasabi rin nila na dapat isulat ang isang ugat na sanhi upang ang mambabasa ay makakilos batay sa isang partikular na sanhi.
Ang pagkakaibang iyan ang siyang target ng pagsasanay. Ang muling pagtukoy sa mga dahilan ay gumagana sa antas ng dahilan. Ang pagsusuri sa ugat ng sanhi ay gumagana sa ikatlong antas.
Isulat ang pahayag ng pagganap sa isang pangungusap at ipasuri ito sa lead ng revenue cycle: "Kung bibigyan ng isang grupo ng mga kaugnay na pagtanggi, susuriin ng miyembro ng kawani ang claim at ang rekord, ihihiwalay ang dahilan ng nagbabayad mula sa panloob na dahilan, babanggitin ang isang partikular na dahilan at imumungkahi ang pagwawasto at kung sino ang may-ari nito."
2. Suriin ang mga kakulangan sa pagkatuto at konteksto
Bago ka bumuo ng kahit ano, ihambing ang gawain sa kung ano ang ginagawa at sinusuri ng iyong kasalukuyang programa. Tatlong tanong ang karaniwang naghihiwalay sa isang training gap mula sa ibang bagay:
- Ginagamit ba ng kasalukuyang kasanayan ang totoong gawain? Kung ang pagsasanay ay nagtuturo sa mga kawani na magbasa ng mga reason code at ilapat ang karaniwang pagwawasto, nagsasanay sila ng re-keying. Kung ang pagtatasa ay isang pagsusulit sa mga kahulugan ng code, sinusukat nito ang pag-alala, hindi ang imbestigasyon.
- Ano ang pangangailangang kognitibo? Sa binagong taxonomy ni Bloom, ang paghahambing ng mga pagtanggi upang makahanap ng isang pattern at paghatol kung aling dahilan ang pinakaangkop sa ebidensya ay nasa antas ng pagsusuri at pagsusuri. Ang paghahanap sa isang code ay nasa mas mababang antas. Ang pagtutugma ng mga aktibidad sa mga antas na iyon ay sakop ng aming gabay sa pagtutugma ng mga aktibidad sa pagkatuto sa Bloom's Taxonomy.
- May iba pa bang nakaharang bukod sa kasanayan? Suriin ang access, mga kagamitan, at pagmamay-ari. Ang mga kawaning hindi makakita sa screen ng pagpaparehistro, walang ruta para ipaalam sa front desk ang tungkol sa isang error, o nasusukat sa mga claim na na-clear kada oras ay muling magre-rekey ng anumang nakasaad sa pagsasanay. Iulat ang mga sanhi na hindi dulot ng pagsasanay sa mga taong maaaring mag-ayos ng mga ito.
3. Paghahanda at pagsasanay sa disenyo
Kapag alam mo na kung aling mga puwang ang maaaring isara ng pagsasanay, bigyan ang bawat yugto ng isang natatanging trabaho.
Paghahanda Suriin ang mga kinakailangan gamit ang isang maikling pagsusuri: mga terminolohiya sa pagtanggi, ang siklo ng buhay ng claim mula sa pagpaparehistro hanggang sa pagpapadala ng pera, at kung ano ang ibig sabihin ng mga patlang ng code ng dahilan. Angkop sa yugtong ito ang pag-aaral na may sariling bilis. Kinukumpirma lamang ng pagsusuri sa pag-alala ang mga kinakailangan.
Practice. Gumamit ng mga autopsy para sa integridad ng datos sa mga kaso ng deidentified na bangkay. Sa isang autopsy, kinukuha ng mga kawani ang isang tinanggihang reklamo, sinusubaybayan ito pabalik sa pamamagitan ng rekord, mga kaso at rehistrasyon, at isinusulat kung saan naipasok ang error. Maraming kawani ang makakahanap ng parehong kaso sa higit sa isang paraan, kaya ang talakayan ang siyang pinag-aaralan. Humingi ng pangangatwiran, hindi lamang isang label.
Feedback. Iugnay ito sa mga desisyon sa halip na sa kabuuang iskor. "Natukoy mo ang nawawalang awtorisasyon, na isang tunay na sanhi, ngunit hindi mo tiningnan kung ito ay nawawala o ipinasok laban sa maling pagbisita" ay nagtuturo ng higit pa kaysa sa "7 sa 10".
Live na input o asynchronous na pagsusuri? Ang live coaching ay nakakadagdag ng malaking halaga kung saan ang isang kaso ay hindi malinaw at kailangang marinig ng mga kawani ang isang bihasang kasamahan na naghihiwalay sa patakaran ng nagbabayad mula sa isang error sa pagpasok ng data. Ang asynchronous na pagsusuri ay sapat na para sa paghahambing ng nakasulat na pahayag ng dahilan ng isang tao sa isang may anotasyong modelo ng sagot. Maraming mga koponan ang gumagamit ng pareho: paghahanda sa sarili muna, pagkatapos ay isang pinadali na sesyon sa pinakamahirap na mga kaso.
4. Gumawa ng isang makatotohanang halimbawa
Paglalarawan at hindi nakikilala. Dapat patunayan ng isang revenue cycle o informatics lead ang kaso at ang pamantayan sa sagot bago gamitin.
Ang kaso. Sa loob ng isang buwan, labing-isang outpatient claim para sa parehong serbisyo ang tinanggihan dahil sa parehong dahilan ng nagbabayad. Ang bawat isa ay itinama at muling isinumite sa pamamagitan ng muling paglalagay ng parehong field. Tatlo sa labing-isa ang bumalik na tinanggihan muli.
Ang gawain. Sinusuri ng miyembro ng kawani ang mga paghahabol at ang rekord, pinaghihiwalay ang nakasaad na dahilan ng nagbabayad mula sa panloob na dahilan, binabanggit ang isang partikular na dahilan, at sinasabi kung anong karagdagang impormasyon o suporta ang kailangan nila.
Isang unang pagsubok. "Sinabi ng nagbabayad na mali ang impormasyon. Itinama ko ang field at muling isinumite." Inuulit nito ang dahilan at inilalapat ang karaniwang pag-aayos. Hindi ito naghahanap ng padron o sanhi.
Magbigay ng feedback at subukan muli. Itinuturo ng coach ang dalawang katotohanan sa kaso: lahat ng labing-isang reklamo ay may parehong serbisyo at lokasyon ng pagpaparehistro, at ang tatlong bumalik ay itinuwid ng iba't ibang kawani. Hinihiling sa tao sa muling pagsubok na tingnan kung saan unang naipasok ang field at kung ang parehong hakbang ay nagresulta sa lahat ng labing-isa.
Isang mas malakas na pagtatangka. "Lahat ng labing-isang claim ay nakarehistro sa iisang lokasyon, kaya sa palagay ko ang error ay pumapasok sa pagpaparehistro, hindi sa pagsingil. Kukunin ko ang mga entry sa pagpaparehistro para sa mga claim na iyon, at susuriin kung ang field ay pinupunan mula sa isang default na halaga. Kung gayon, ang muling pag-key sa pagsingil ay patuloy na mabibigo. Hindi ko ito tatawaging isyu sa patakaran ng nagbabayad hangga't hindi ko nasusuri na ang panuntunan ng nagbabayad ay hindi nagbago. Ibabahagi ko ang natuklasan sa lead ng pagpaparehistro at itatanong kung sino ang nagmamay-ari ng field." Ang sagot na ito ay tumutukoy sa isang pattern, isang partikular na lokasyon para sa dahilan, isang pagsusuri na magpapatunay o magpapawalang-bisa dito at kung sino ang kailangang kumilos.
Kung bakit ang bawat tugon ay maipagtatanggol o hindi kumpleto. Husgahan ang bawat isa batay sa inaprubahang pamantayan, hindi batay sa kagustuhan ng isang coach. Ang unang pagtatangka ay isang karaniwang nakagawian ngunit nananatili sa antas ng dahilan. Ang mas malakas na pagtatangka ay naghihiwalay sa patakaran ng nagbabayad mula sa pagpasok ng datos at nananatili sa loob ng papel ng tao.
5. Suriin ang kakayahan at planuhin ang paglipat
Ang ebidensya ng kakayahan ay isang tugon sa isang padron ng pagtanggi na hindi pa nakikita ng mag-aaral. Lagyan ng marka ang pagtukoy sa tamang sanhi, at sa paglipas ng panahon ang antas ng pag-ulit para sa padron na kanilang siniyasat. Ang isang simpleng rubric ay gumagamit ng 0 hanggang 2 na iskala bawat pamantayan:
| Saligan | Napapansing ebidensya |
|---|---|
| Pagpapatupad ng gawain | Imbestigasyon sa padron ng pagtanggi at pagtatala ng ebidensya sa likod ng nabanggit na dahilan. |
| pangangatwiran | Nagpapaliwanag ng mga limitasyon, alternatibo, at kung ano ang nananatiling hindi tiyak. |
| Mga Hangganan | Gumagamit ng mga aprubadong pamamaraan at humihingi ng tulong kapag ang impormasyon o awtoridad ay hindi sapat. |
Mga Anchor: 0 ay wala o hindi sinusuportahan, 1 ay bahagyang may mga kaugnay na kakulangan, at 2 ay kumpleto at makatwiran batay sa napagkasunduang pamantayan. Hiwalay na tukuyin ang mga kritikal na error, tulad ng paghawak ng impormasyon ng pasyente na makikilala sa labas ng mga aprubadong sistema, kaya hindi maaaring itago ng isang pangkalahatang iskor ang isa. Ang rubric na ito ay isang panukala, hindi isang napatunayang pamantayan ng kahandaan: iakma ito sa isang informatics o compliance lead at subukan ito. Ang aming gabay sa pagdidisenyo ng interaktibong pagsasanay na may kapaki-pakinabang na feedback nagpapakita kung paano sumulat ng feedback na nag-uugnay sa mga desisyon.
Planuhin ang paglipat nang may pag-iingat. Magdagdag ng follow-up pagkatapos makumpleto ng mga kawani ang kanilang pila nang ilang sandali, tulad ng buwanang pagsusuri kung saan ang bawat tao ay magdadala ng isang pattern ng pagtanggi na kanilang siniyasat at kung ano ang nangyari pagkatapos ng pag-aayos.
Kung saan nakakatulong ang interactive na paghahatid
Nakakatulong ang mga interactive na format kung saan dapat mangako ang lahat bago nila marinig ang sagot. Sa isang live na sesyon, maaaring magpakita ang isang facilitator ng buod ng denial na hindi nakikilala, hilingin sa bawat tao na i-type ang posibleng dahilan at ang unang talaang kanilang susuriin, at pagkatapos ay ipakita ang pagkalat bago ang talakayan. Ang parehong kaso ay maaaring tumakbo nang mag-isa para sa paghahanda. Sinusuportahan ng AhaSlides ang interactive na pag-aaral at paglipat sa pagitan ng live at self-paced na paghahatid. Iwasan ang anumang totoong datos ng pasyente, suriin ang anumang partikular na function ng pag-author, feedback o pag-uulat na plano mong asahan laban sa iyong sariling daloy ng trabaho, at ituring ang AI, mga simulator at mga integrasyon ng system bilang panlabas o hindi nakumpirma hanggang sa makita mo ang mga ito na gumagana. Para sa gabay sa pagpili ng mga format, tingnan ang aming artikulo sa kailan gagamit ng adaptive, interactive, at live learning.
Sukatin kung ano ang nagbago
Magpasya nang maaga kung ano ang magpapakita na kayang gawin ng mga kawani ang gawain. Ihambing ang pagtukoy ng tamang dahilan sa isang hindi nakikitang pattern ng pagtanggi sa isang baseline, at subaybayan ang rate ng pag-ulit para sa mga pattern na siniyasat. Tukuyin kung sino ang kasama, ang denominator at ang tiyempo. Kung bumuti ang mga resulta, suriin kung ano pa ang nagbago sa parehong panahon, tulad ng pag-update ng patakaran ng nagbabayad, isang bagong screen ng pagpaparehistro o isang pagbabago sa dami ng claim, bago i-credit ang pagsasanay.
Mga limitasyon na maaaring manatili
- Patakaran ng nagbabayad. Ang ilang pagtanggi ay kasunod ng pagbabago sa patakaran ng nagbabayad. Natutukoy ito ng mahusay na imbestigasyon, ngunit hindi ito binabago ng pagsasanay.
- Mga limitasyon ng sistema. Kung hindi maipakita ng sistema kung saan naipasok ang isang field, kakaunti ang matutunton ng mga kawani.
- Pagmamay-ari. Ang isang kaso na natagpuan sa pagpaparehistro ay nangangailangan ng isang taong nasa rehistrasyon na mag-aangkin ng solusyon.
- Saklaw ng kaso. Ang isang padron ng pagtanggi ay nagpapakita ng isang padron. Ang isang iskor ay hindi naglalarawan sa pangkalahatang paghatol ng isang tao.
- Paglilipat. Ang pagganap sa isang training case ay hindi katulad ng pagganap kung puno ang pila.
Ipaalam ang mga ito sa mga sponsor nang maaga at magplano ng magkakahiwalay na pag-aayos. Pinapabuti ng pagsasanay ang maaaring imbestigahan ng mga kawani. Hindi nito binabago ang mga kondisyon sa paligid ng pila.
Mga madalas itanong
Ano ang pagsasanay sa ugat ng sanhi ng pagtanggi sa claim?
Tinuturuan nito ang mga kawani ng administratibo na imbestigahan ang mga paulit-ulit na pagtanggi sa mga claim at subaybayan ang mga ito sa hakbang ng daloy ng trabaho na naging sanhi ng mga ito, sa halip na itama at muling isumite ang bawat claim.
Paano naiiba ang ugat na sanhi sa dahilan ng pagtanggi?
Ang dahilan ay ang nakasaad na code ng nagbabayad. Ang ugat na sanhi ay ang panloob na pagkabigo sa likod nito. Ang isang pagtanggi ay maaaring magdala ng parehong code ng dahilan at may iba't ibang ugat na sanhi.
Paano mo masusuri kung matutuklasan ng mga kawani ang mga ugat ng problema?
Magbigay ng padron ng pagtanggi na hindi pa nakikita ng mag-aaral at bigyan ng marka ang dahilan na kanilang binanggit at ang ebidensya sa likod nito batay sa napagkasunduang pamantayan. Kinukumpirma lamang ng isang pagsusulit sa code ang mga kinakailangan.
Maaari mo bang gamitin ang mga totoong pahayag sa pagsasanay?
Gumamit lamang ng mga kasong hindi natukoy ang pagkakakilanlan, at itago ang impormasyon ng pasyente sa anumang kagamitan sa pagsasanay maliban kung inaprubahan ito ng iyong compliance lead.
Saan magsisimula
Pumili ng isang paulit-ulit na pattern ng pagtanggi. Isulat ang performance statement, ipa-validate sa isang revenue cycle o informatics lead ang deidentified case, ang mga pagsusuri at kung sino ang may-ari ng solusyon, at bumuo ng three-criterion rubric na may 0 hanggang 2 scale at isang listahan ng mga kritikal na error. Subukan ito kasama ang isang maliit na grupo bago mo ito ilunsad.
Para makita kung paano maaaring gumana nang live ang isang kaso ng pagtanggi kasama ang sarili mong koponan, at magamit muli nang mag-isa pagkatapos, tuklasin ang AhaSlides.
