如何建立既能減輕文件負擔又能保持合規性的電子病歷導入流程

大多數電子健康記錄 (EHR) 系統都以系統為中心進行新員工入職培訓：這是登入介面，這是選單，這是每種病歷類型的範本。新進員工入職時會拿到一份證書。但接下來的一周，病房裡就開始出現各種文件問題了。

本指南面向希望從不同角度切入的醫院學習與發展 (L&D) 總監、資訊學負責人或合規負責人：從員工必須完成的工作流程以及他們在完成流程過程中會遇到的困難入手。指南闡述如何診斷問題是培訓不足還是系統缺陷，如何圍繞實際任務設計準備和練習，以及如何評估新員工是否能夠完成任務，並確保文件完整且符合規範。

值得精心設計的局面

以下情境僅為範例，並非已記錄的案例。

一位新的病房文員週一入職。週四，她被要求在病人入院後完成例行的病歷更新。紙上看，這項任務很簡單：確認基本資料、記錄轉診來源、附上知情同意書，然後完成輸入。但在實際操作中，她遇到了四個難題。知情同意書的介面與課堂演示的介面不同。有兩個欄位看起來一樣，但產生的報告卻不一樣。一個必填欄位會拒絕一個有效的錄入，並顯示一個毫無幫助的訊息。而關於缺失轉診來源的本地處理流程，卻寫在一份沒人提及的文件裡。

辦事員完成了錄入，但漏填了一個字段，另一個字段則用自由文本代替。記錄不完整，下一個使用該記錄的人將面臨資訊缺失的問題。

這算是培訓問題嗎？部分是。僅僅是培訓問題嗎？幾乎肯定不是。這種區分正是設計工作的核心。

先從任務入手，而不是從系統著手。

在打開任何培訓內容之前，請用一句話寫下該職位必須具備的能力。例如： 完整地完成病患病歷工作流程，並找出文件流程中存在的阻礙因素。 這裡有兩個動詞很重要，而且它們的意思不同。

完成工作流程是 申請 任務。學習者在未逐字逐句排練過的情境中使用已知的程序。識別摩擦是… 分析 or 評價 任務：學習者必須注意到問題所在，判斷是自身失誤還是系統故障，並決定如何應對。這些認知要求源自布魯姆修訂後的認知目標分類法，它們描述的是任務對學習者的要求，而非任務的具體實施方式。

這一點很重要，因為它涉及目標與結果的一致性。卡內基美隆大學的埃伯利中心明確指出：如果目標是應用技能，但評估只衡量記憶力，那麼學習者練習的是一件事，而評判的標準卻是另一件事，這會削弱學習動力和學習效果（埃伯利中心，目標、評估和教學策略的協調一致）關於菜單名稱的選擇題測驗並不能告訴你某人是否能夠完成上述招生更新。

先診斷後開藥

在建立任何內容之前，請將實際執行的任務與目前入職培訓和測試的內容進行比較。以下四項檢查有助於區分訓練差距與其他原因：

1. 觀察任務執行情況。 觀察幾名新員工或經驗豐富的員工完成工作流程，並記錄錯誤、解決方法和猶豫之處。
2. 與訓練內容進行比較。 目前的課程是否嚴格依照這個順序進行，還是只是沿用這套系統？是否有任何考核要求學員完成這些步驟？
3. 檢查環境。 工具、存取權限、人員配備和本地流程是否與培訓內容相符？如果新員工沒有相應的存取權限，無論課堂上講授了什麼，他們都無法進行實際操作。
4. 尋找系統缺陷。 如果經驗豐富的員工也遇到困難，或使用相同的變通方法，那麼問題很可能出在螢幕、欄位或規則的設計上。增加培訓也無法解決問題。請向資訊科技部門提交變更請求。

這就是需要坦誠地與利害關係人溝通的陷阱：可用性缺陷可能需要係統變更，而不是更多的培訓。如果訓練只是掩蓋缺陷，那麼每一批使用者都會付出同樣的代價。請將您目前的方法和評估上限視為需要驗證的假設，而不是既定事實。

圍繞工作流程進行設計準備與練習

一旦你了解培訓可以彌補哪些差距，就要將計畫的每個階段與任務配對。

準備。 在正式執業前，應透過簡短的診斷測試來檢查其是否具備執業資格。確認其了解所需的術語，例如註冊欄位和臨床欄位的區別，以及約束執業工作的監管規則，例如必須記錄哪些內容以及誰可以記錄。自主學習適合此階段。此處的複習檢查僅用於確認執業資格，並不能證明其具備執業能力。

工作流程圖。 逐螢幕繪製實際工作流程圖，包括使用者跳過的步驟以及系統與本地流程不一致的地方。利用此流程圖建立練習案例和答案，並提交給資訊科技或合規負責人進行驗證。此流程圖也可作為摩擦審計工具：觀察員發現的每個錯誤或變通方案都可作為系統修復、更清晰的操作指南或練習案例的候選對象。

實踐。 給學習者佈置完整的任務，提供一個真實的案例，並要求他們解釋自己的決策並執行。回饋應與決策相關，例如：「你把同意書附加到了錯誤的記錄類型上。這裡列出了你可以核查的證據，以及當表格類型不明確時應該怎麼做。」 關於速度和完整性的回饋，如果能具體到每個步驟，效果最佳。

實時還是異步？ 當選擇模糊不清時，例如存在兩種合理做法，或程序與制度相悖時，即時指導的價值最為顯著。由熟悉當地實踐的人員主持的討論，能夠解決書面答案無法解決的問題。非同步複習足以確認規則、檢驗記憶，並針對明確的案例提供回饋。

一個實際的例子：錄取更新

僅供參考。從業人員在使用前應驗證案例和答案標準。

案子。 學員會收到一份模擬的虛構病患病歷，並被要求完成入院資訊更新。此案例包含一份掃描的知情同意書、一封缺少參考編號的轉診信，以及一個無法輸入訓練手冊中所示格式資訊的欄位。

學習者的選擇。 對於缺少的參考編號，學員可以 (a) 將該欄位留空並完成操作，(b) 輸入佔位符，或 (c) 使用已核准的流程記錄缺失資訊並請求補充。對於被拒絕的字段，他們可以 (a) 嘗試使用不同的格式直到系統接受，(b) 將該值記錄在自由文本備註中，或 (c) 將此問題記錄為疑似系統故障並繼續執行已批准的中間步驟。

反饋。 對於每一種選擇，回饋都會解釋其是否符合或不符合既定標準。空白欄位是不完整的，因為下游使用者無法判斷資料是缺失還是根本不需要。佔位符是不合理的，因為它記錄了不真實的資訊。依照已核准的流程記錄缺失資訊是完整的。在第二個決策中，嘗試不同的格式直到找到可接受的格式可能會產生一個有效的條目，但這會掩蓋資訊團隊需要發現的缺陷。記錄錯誤是保護記錄和下一批資料的最佳方法。

重試。 學習者嘗試處理第二個案例，這次案例中存在不同的缺口，例如附上了一份未簽名的同意書，並應用了相同的推理。

在整個學習群體中，學習者的摩擦報告也會成為資訊團隊疑似缺陷的結構化清單。

評估能力並制定轉移計劃

選擇能夠反映任務的衡量指標。以下兩個實用的指標是： 任務時間 以及 文件完整性在開始之前，先定義好以下兩點：什麼才算完整，誰來評判，分母包含哪些記錄，以及何時進行測量。

簡單的評估標準有助於保持判斷的一致性。以下建議可與您的臨床或合規專員共同調整。它並非經過驗證的準備就緒標準。

評分標準：0 分錶示缺失或缺乏支持；1 分錶示部分缺失，有相關遺漏；2 分錶示完整且符合既定標準。嚴重錯誤應單獨定義，例如記錄不實資訊或繞過必要的同意核查。總分絕不能掩蓋嚴重錯誤。

為了評估遷移能力，應評估一個全新的、未曾見過的案例，而不是實踐中使用的案例，並在學習者積累了足夠的實際工作經驗後，在工作場所進行後續跟進。美國疾病管制與預防中心 (CDC) 建議盡可能同時評估學習過程和學習遷移能力，因為即使培訓合格，學習者在實際工作中應用所學知識也可能存在困難。美國疾病管制與預防中心，《評估訓練：衡量有效性》）指導老師可以安排學生完成一項有監督的工作任務，或審查學生真實作業的樣本，作為後續跟進措施。

如果您的入職流程涉及跨專業交接，例如註冊團隊將病歷傳遞給臨床工作人員，則需要參考醫療保健研究與品質署的指南。 TeamSTEPPS計劃 這是醫療團隊協作和溝通資源的起點。請臨床教育工作者選擇並調整相關工具。

證據能證明什麼，不能證明什麼

明確您可以申報的項目。這些都是審計應該解答的問題。

如何證明學習者能夠完成工作流程並辨識遇到的困難？ 根據未見過的案例、任務耗時和文件完整性（與基準線相比）以及提交的摩擦報告的質量，對評分標準進行評估。比較時應確保比較條件相同：相同的人群、相同的分母和相同的時間。

即使性能有所提升，哪些限制因素可能仍然存在？ 多種因素都會影響最終結果。錯誤的螢幕和規則會一直存在，直到有人修改系統為止。人員配備、工作量和存取權限決定了一個人有多少時間能夠正確地進行記錄。與系統衝突的本機流程會一直存在衝突。同時進行的營運變更，例如新的範本或軟體升級，可能會在不經過培訓的情況下影響您的措施。在將任何變更歸因於程序之前，請務必先檢查這些變更。

以上資料支持目標、實踐和評估一致以及學習和遷移測量等設計原則。但它們並不能證明任何特定項目或平台能夠減輕文件負擔。本文不作任何結果承諾，您自己的評估也不應如此。

AhaSlides 可以放在哪裡？

AhaSlides 支援自適應和互動式學習，並允許您在直播和自主學習模式之間自由切換。例如，在上述入職培訓計畫中，這可能包括練習前的自主學習準備檢查、針對模糊決策的互動式引導課程，以及練習後的新案例自主複習。具體的創作、回饋和報告功能應在簡報中與您自身的工作流程進行比對，然後再進行規劃。任何人工智慧、模擬或電子病歷整合功能在演示之前都應視為外部功能或未經確認。

你的下一步

首先，根據任務評估標準：選擇醫院中一個高流量工作流程，與資訊學或合規負責人一起擬定上述三項標準，然後觀察兩到三次實際操作。記錄下所遇到的困難，即為訓練差距和系統缺陷的清單，並依此順序排列。

當您的設計準備好後，我們可以向您展示即時且自主進度的練習和審查階段是如何運作的。 申請 AhaSlides 演示 並帶來你的工作流程。