規制上の整合性を維持しながら文書作成の負担を軽減する電子カルテ導入プロセスの構築方法

ほとんどの電子カルテ（EHR）導入研修は、システム中心に設計されています。ログイン画面、メニュー、各種メモのテンプレートなど、すべてがシステムの説明に基づいて行われます。新入社員は修了証書を受け取って研修を終えますが、翌週から病棟で書類作成に関する問題に直面することになります。

このガイドは、病院の人材育成（L&D）責任者、情報システム担当者、コンプライアンス担当者など、従来とは異なる視点からアプローチしたい方を対象としています。具体的には、担当者が完了すべきワークフローと、そのワークフローを完了する際に直面するであろう課題に焦点を当てます。このガイドでは、問題が研修不足によるものなのか、システム上の欠陥によるものなのかを診断する方法、実際の業務に基づいた準備と練習を設計する方法、そして、完全かつコンプライアンスに準拠した文書を用いて、新入社員が業務を完了できるかどうかを評価する方法を示します。

設計する価値のある状況

以下のシナリオは例示であり、実際に記録された事例ではありません。

月曜日に新しい病棟事務員が着任する。木曜日までに、入院後の患者記録のルーチン更新を完了するように求められる。書類上は簡単な作業だ。人口統計情報を確認し、紹介元を記録し、同意書を添付して入力を完了する。しかし実際には、4つの障害に直面する。同意書は、教室で見た画面とは別の画面に添付されている。2つのフィールドは見た目は同じだが、異なるレポートに反映される。必須フィールドは、有効な入力に対して役に立たないメッセージで拒否する。そして、紹介元が欠落している場合のローカル手順は、誰も言及していない文書に記載されている。

事務員は入力作業を完了するが、1つの項目を空欄のままにし、別の項目には自由記述欄を使用する。記録は不完全であり、次にその記録を利用する人はその不備を引き継ぐことになる。

これはトレーニングの問題でしょうか？部分的にはそうです。しかし、トレーニングだけの問題でしょうか？ほぼ間違いなくそうではありません。その区別こそが、設計作業の核心なのです。

システムではなく、タスクから始めましょう

トレーニングコンテンツを開く前に、その役割に必要な能力を1文で書き出してください。例： 患者記録のワークフローを最初から最後まで完了させ、文書化プロセスにおいて摩擦が生じる箇所を特定する。 ここでは2つの動詞が重要であり、それらは異なる意味を持つ。

ワークフローを完了することは 適用する 課題。学習者は、逐語的にリハーサルしていない状況で既知の手順を使用します。摩擦を特定することは、 分析する or 評価する 課題：学習者は、何かが間違っていることに気づき、それが自分のミスなのかシステムのミスなのかを判断し、それに対してどう対処すべきかを決定する必要があります。これらの認知的要求はブルームの改訂版分類法に基づくものであり、課題をどのように遂行すべきかではなく、課題が個人に何を求めているかを記述しています。

これは整合性の問題なので重要です。カーネギーメロン大学のエバリーセンターはこの点を明確に述べています。目標がスキルの応用であるにもかかわらず、評価が記憶の想起のみを測定する場合、学習者はあることを練習し、別のことで評価されるため、モチベーションと学習の両方が損なわれます。エバリーセンター、目標、評価、指導戦略の整合性メニュー名に関する多肢選択式テストは、上記の入学手続きを完了できるかどうかについてはほとんど何も教えてくれません。

処方する前に診断してください

何かを構築する前に、実際に行われている作業と、現在のオンボーディングで教えられ、テストされている内容を比較してください。トレーニングのギャップとその他の原因を区別するために、次の4つのチェック項目があります。

1. 作業を観察する。 複数の初心者や経験豊富なスタッフが作業手順を完了する様子を観察し、エラー、回避策、および躊躇する様子を記録する。
2. トレーニング結果と比較してください。 現在のプログラムは、この手順を厳密に踏襲しているのでしょうか、それともシステム全体を踏襲しているのでしょうか？また、学習者がこの手順を完了することを義務付ける評価項目はありますか？
3. 環境を確認してください。 研修で想定されていたツール、アクセス権限、人員配置、および現地の手順は、実際に使用されているでしょうか？適切なアクセス権限を持たない新入社員は、研修でどのような内容を学んだとしても、業務を実践することはできません。
4. システムの欠陥を探してください。 経験豊富なスタッフも同様に苦労したり、同じ回避策を使ったりする場合は、画面、フィールド、またはルールの設計に問題がある可能性が高いです。追加のトレーニングでは解決しません。変更要求として情報管理部門に報告してください。

関係者と率直に話し合うべき落とし穴はここにあります。ユーザビリティの欠陥は、追加のトレーニングではなく、システムの変更を必要とする場合があります。トレーニングで欠陥をごまかそうとすると、そのコストはどのグループでも回収できてしまいます。現在の方法と評価の上限は、事実ではなく、検証すべき仮説として捉えましょう。

ワークフローに関する設計準備と実践

トレーニングによって埋められるギャップが分かったら、プログラムの各段階をそれぞれの課題に合わせて調整しましょう。

準備。 実務に着手する前に、簡単な診断テストで前提条件を確認してください。登録フィールドと臨床フィールドの違いなど、必要な用語を理解しているか、また、記録すべき内容や記録できる人など、業務を規定する規制規則を理解しているかを確認します。この段階では、自己ペース学習が適しています。ここでの復習テストは、前提条件の確認のみを目的としており、実務能力を証明するものではありません。

ワークフローマッピング。 実際のワークフローを画面ごとにマッピングし、ユーザーが省略する手順や、システムとローカルの手順が一致しない箇所も特定します。このマップを使用して実践ケースと解答キーを作成し、情報システム担当者またはコンプライアンス担当者に渡して検証してもらいます。同じマップは摩擦監査にも活用できます。観察者がエラーや回避策を確認した箇所はすべて、システム修正、より分かりやすいジョブエイド、または実践ケースの候補となります。

練習。 学習者には現実的な事例を用いて課題全体を与え、意思決定の過程を説明するとともに、その意思決定を実行するように求めましょう。フィードバックは意思決定の内容と関連付けるべきです。例えば、「同意書を間違ったレコードタイプに添付しました。確認できたはずの証拠はこちらです。また、フォームタイプが不明瞭な場合は、このように対処してください。」といった具合です。スピードと完全性に関するフィードバックは、具体的な手順に焦点を当てたものが最も効果的です。

ライブ配信か非同期配信か？ 選択肢が曖昧な場合、つまり、正当化できる行動が2つある場合や、手順とシステムが矛盾している場合、インストラクターによる直接的な指導が最も効果を発揮します。現地の慣習を熟知した人が主導する議論は、書面による解答では解決できない問題を解決します。一方、ルールの確認、記憶の定着度チェック、明確な事例に対するフィードバックには、非同期的なレビューで十分です。

具体的な例：入学状況の更新

例示です。実務者は、使用前に事例と回答基準を検証する必要があります。

ケース。 学習者は架空の患者の模擬記録を受け取ります。そして、入院情報の更新をするように求められます。この症例には、スキャンされた同意書、参照番号が欠落している紹介状、およびトレーニングマニュアルに示されている入力形式を拒否するフィールドが含まれています。

学習者の選択。 参照番号が欠落している場合、学習者は (a) フィールドを空白のままにして完了する、(b) プレースホルダーを入力する、または (c) 承認された手順に従って欠落を記録し、不足している情報を要求することができます。拒否されたフィールドでは、(a) 受け入れられるまで別の形式で再試行する、(b) 値を自由記述のメモに入力する、または (c) 問題をシステム障害の疑いとして記録し、承認された中間手順に進むことができます。

フィードバック それぞれの選択肢について、フィードバックでは、合意された基準に照らして、それが妥当であるか不完全であるかを説明します。空白のフィールドは不完全です。なぜなら、下流のユーザーはデータが欠落しているのか、そもそも必要ではなかったのかを判断できないからです。プレースホルダーは妥当ではありません。なぜなら、真実ではない情報が記録されるからです。承認された手順に従ってギャップを記録することは、完全です。2番目の決定では、受け入れられるまでフォーマットを試すと有効なエントリが生成される可能性がありますが、情報チームが確認する必要のある欠陥が隠されてしまいます。欠陥をログに記録することが、レコードと次のコホートの両方を保護する対応です。

再試行。 学習者は、同意書が添付されているものの署名されていないなど、異なる欠落部分がある2つ目のケースに取り組み、同じ推論を適用します。

学習者グループ全体を通して、学習者からの摩擦に関する報告は、情報処理チームにとって疑わしい不具合の構造化されたリストにもなる。

能力を評価し、移転計画を策定する

タスクを反映した指標を選びましょう。実用的な指標は次の2つです。 タスク時間 (NAIST) と ドキュメントの完全性始める前に、完了とみなされる基準、誰がそれを判断するのか、どの記録が分母に含まれるのか、そしていつ測定するのかを両方とも定義してください。

シンプルな評価基準を用いることで、判断の一貫性を保つことができます。以下に示す基準は、臨床専門家またはコンプライアンス専門家と調整していただくための提案です。これは、検証済みの準備基準ではありません。

評価基準：0は欠落または根拠なし、1は部分的で関連する情報が欠落している、2は完全で合意された基準に照らして妥当である。重大な誤りは別途定義すること。例えば、虚偽の情報を記録したり、必要な同意確認を省略したりした場合など。総合スコアで重大な失敗を隠蔽してはならない。

応用については、実習で使用したケースではなく、新しい未知のケースを評価し、学習者が実際の仕事に十分触れた後に職場でフォローアップします。疾病管理予防センター（CDC）は、可能な限り学習と学習の応用の両方を評価することを推奨しています。なぜなら、研修に合格した人でも、職場でそれを応用するのに苦労する可能性があるからです（CDC、研修の評価：効果測定) 指導付きの作業課題や、指導者による学習者の実際の入力例のレビューなどが、そのフォローアップとして機能します。

オンボーディングに、登録チームが臨床スタッフに記録を渡すなど、専門職間の引き継ぎが含まれる場合、医療研究品質庁の TeamSTEPPSプログラム これは、医療チームワークとコミュニケーションのためのリソースの出発点となります。臨床教育者に適切なツールを選定・適用してもらいましょう。

証拠が示すことができることとできないこと

何を請求できるのかを明確にしましょう。これらは、監査で回答されるべき質問です。

学習者がワークフローを完了し、問題点を特定できることを示すにはどうすればよいでしょうか？ 評価基準は、未見の事例、作業時間、文書の完全性（基準値との比較）、および提出された摩擦報告書の質に基づいて採点されます。同じ対象集団、同じ分母、同じタイミングという、同じ条件で比較してください。

パフォーマンスが向上した後も残る可能性のある制約は何か？ いくつかあります。欠陥のある画面やルールは、誰かがシステムを変更するまでそのまま残ります。人員配置、作業量、アクセス権限によって、適切な文書作成にかけられる時間が左右されます。システムと矛盾するローカル手順は、矛盾したままになります。また、新しいテンプレートやソフトウェアのアップグレードなど、同時進行する運用上の変更によって、トレーニングとは無関係に測定結果が変わる可能性があります。変更をプログラムに起因するものと判断する前に、これらの点を確認してください。

上記の資料は、目標、実践、評価を整合させ、学習と応用を測定するという設計原則を支持するものです。しかし、特定のプログラムやプラットフォームが文書作成の負担を軽減するという証拠ではありません。この記事は成果を保証するものではなく、皆様自身の評価も同様であるべきです。

AhaSlidesが適合する場所

AhaSlidesは、適応型かつインタラクティブな学習をサポートし、ライブ配信と自己ペース配信を切り替えることができます。上記のようなオンボーディングプログラムでは、練習前に自己ペースで前提条件を確認し、曖昧な判断についてはインタラクティブなファシリテーター付きセッションを行い、その後、新しいケースを自己ペースでレビューするといったことが可能です。具体的な作成機能、フィードバック機能、レポート機能は、計画を立てる前に、デモンストレーションでご自身のワークフローと照らし合わせて確認する必要があります。AI、シミュレーション、EHRとの統合は、デモンストレーションが行われるまでは、外部または未確認のものとして扱うべきです。

あなたの次のステップ

まずはタスク評価基準から始めましょう。病院内で処理量の多いワークフローを1つ選び、情報システム担当者またはコンプライアンス担当者と協力して上記の3つの基準を作成し、実際の作業を2～3回観察します。記録した問題点が、トレーニングのギャップとシステムの欠陥のリストになります。このリストは、分離の順序で示されます。

デザインが完成したら、実践とレビューの段階を、ライブ形式で自分のペースで進められるバージョンがどのように機能するかをお見せできます。 AhaSlidesのデモをリクエストする そして、あなたのワークフローも持参してください。