Как проводить анализ инцидентов без поиска виновных, что способствует повышению эффективности обучения в инженерной сфере.

Предметы не найдены.
Blog миниатюрное изображение

В 02:10 срабатывает оповещение. Инженер вносит изменения в конфигурацию, служба проверки начинает выдавать ошибки, и дежурный руководитель отменяет их через 40 минут. На совещании по итогам работы первый вопрос: «Кто внес изменения?» Через несколько минут разговор сводится к оценке одного человека в 2 часа ночи, и никто не спрашивает, почему изменение попало в рабочую среду без предварительного оповещения, почему оповещение так долго реагировало или почему руководство по устранению неполадок устарело.

Это иллюстративный сценарий, а не реальный случай из практики клиента. Он узнаваем, потому что происходит: анализ инцидента, сосредоточенный на последнем участнике, приводит к упорядоченной истории и очень малому количеству извлеченных уроков.

Это руководство предназначено для руководителей инженерных отделов и специалистов по внедрению новых технологий, которые хотят, чтобы сотрудники лучше анализировали данные об инцидентах и ​​согласовывали улучшения, которые можно протестировать. В нем рассматривается, как отделить пробелы в навыках от окружающих условий, как разрабатывать методы работы, как проводить разбор инцидентов и как измерять эффективность проводимых проверок.

Что означает и что не означает слово «безупречный»

В книге Google «Site Reliability Engineering» прямо говорится: чтобы анализ причин инцидента был действительно безобидным, он должен сосредоточиться на выявлении причин, способствовавших происшествию, не обвиняя ни одного человека или команду в плохом или ненадлежащем поведении. В ней также описывается лежащее в основе предположение: все участники действовали из лучших побуждений и поступили правильно, используя имеющуюся информацию.Книга Google SRE "Культура после неудачи": "Учимся на ошибках"..)

Отсутствие вины не означает отсутствие последствий. В той же главе предполагается, что анализ причин произошедшего должен завершаться определением приоритетов и ответственных лиц. Анализ без вины по-прежнему требует привлечения к ответственности, но ответственность смещается от вопроса «кто это вызвал» к вопросу «кто сделает систему безопаснее и к какому сроку». Если ваши обзоры пропускают вторую половину, у вас получается приятная беседа, а не процесс обучения.

1. Определите поведение и его контекст.

Начните с конкретного поведения, которое вы хотите изменить. «В наших отчетах об инцидентах основное внимание уделяется последнему участнику» — это наблюдаемый пример. «В нашей культуре слишком много обвинений» — нет.

Затем спросите себя, является ли это вообще проблемой, связанной с навыками. Обучение может устранить лишь некоторые причины низкой производительности. Прежде чем что-либо создавать, разделите три возможности:

  1. Недостающий навык. Рецензенты не знают, как составить хронологию событий, отличить причину от сопутствующего фактора или задать вопрос: «Что в тот момент делало это действие разумным?»
  2. Стимулы. Отзывы влияют на обсуждения эффективности работы, поэтому люди корректируют свои аккаунты, чтобы защитить себя.
  3. Градиенты авторитета и прошлые реакции. Младший инженер, который в прошлом квартале высказал опасения и получил указание прекратить негативную реакцию, не будет поднимать этот вопрос на этом совещании, каким бы хорошо он ни был подготовлен.

Только первая проблема связана с обучением. Две другие — с условиями. Если вы тренируете навык, не внося изменений в условия, люди будут повторять то, за что наказывают на рабочем месте. Рассматривайте ваше текущее понимание причины как гипотезу и проверьте её, поговорив с инженерами и изучив недавние обзорные документы, прежде чем приступать к реализации программы.

2. Установить условия для проведения практических занятий.

Практика приносит результаты только в том случае, если на нее откликаются на рабочем месте. Прежде чем кто-либо начнет репетицию, необходимо согласовать следующие моменты с теми, кто проводит аттестацию:

  • Утвержденные обязанности. Кто выступает в роли фасилитатора, кто составляет график, кто отвечает за последующие действия? Четко обозначьте роли, чтобы фасилитатор не импровизировал, присваивая себе чужие полномочия.
  • Как руководители воспринимают опасения. Если инженер говорит: «Инструмент развертывания позволил мне пропустить этап „канареечного тестирования“», что делает директор дальше? Решите ответ заранее, например: поблагодарите его, зафиксируйте это как один из факторов и назначьте соответствующее действие.
  • Ответ руководителя. Для проведения инструктажа персоналу необходима соответствующая реакция руководителя. Если вы обучаете инженеров высказываться на совещаниях, но их руководители все равно спрашивают: «Чья это вина?», то обучение окажется неэффективным.

Краткий инструктаж для руководителей по процессу оценки эффективности работы так же важен, как и обучение участников. Включите в него четкое объяснение того, как документы оценки используются и не используются в управлении эффективностью работы.

3. Разработайте программу обучения, основанную на поведенческих принципах.

В рекомендациях Центра Эберли при Университете Карнеги-Меллона относительно целей обучения справедливо отмечается, что цели, оценки и стратегии обучения должны быть согласованы друг с другом.Центр Эберли, Цели обученияЭто рекомендации по проектированию, а не доказательства эффективности какого-либо конкретного инструмента или результата, но это хороший тест для данной программы: если цель состоит в анализе доказательств и согласовании проверяемых улучшений, то одних только вопросов на запоминание недостаточно для оценки.

Таксономия Блума здесь помогает описать когнитивные требования задачи: анализ, оценка, создание. Она описывает, что именно требуется от человека в рамках данной задачи. Она не объясняет, почему человек это делает или не делает, поэтому не следует использовать её для диагностики мотивации.

Осуществимый процесс состоит из трех этапов.

Этапдействия обучающегосяи сроки сдачи
ПодготовкаОзнакомьтесь с политикой рассмотрения инцидентов и кратким глоссарием (причина, способствующий фактор, смягчение последствий, пункт действий). Краткая диагностическая проверка проверяет необходимые условия.Самостоятельное обучение. Проверка на усвоение материала подтверждает только наличие необходимых предварительных знаний, а не повторение изученного.
ПрактикаПроанализируйте подготовленный случай инцидента и согласуйте проверяемые улучшения. Требуется обоснованный ответ, а не выбор из нескольких вариантов.Интерактивная или организованная практика на основе конкретных примеров с обратной связью по качеству анализа факторов, повлиявших на ситуацию, и последующим действиям.
Проверка и передачаОбсудите один неоднозначный вариант ответа, затем выполните новый кейс или проведите контролируемое исследование реальных ситуаций.Онлайн-коучинг или асинхронный обзор. Проверка переноса навыков после того, как у сотрудников будет время применить полученные знания на практике.

Сформулируйте реалистичный сценарий и поручите опытному инженеру его проверить. Технически некорректный сценарий приучит рецензентов не доверять подобным заданиям.

4. Проработайте сценарий и проведите разбор ситуации.

Вот как может проходить тренировочная сессия со сценарием 02:10. Пакет доказательств содержит журнал развертывания, временную шкалу оповещений, политику пейджинга, запрос на слияние и руководство по выполнению, все это вымышленные данные.

Подсказка участнику. «Объясните, почему инженер настоял на внесении изменений именно в это время. Приведите доказательства, которые вы использовали. Укажите, какая дополнительная информация или поддержка вам потребуется, прежде чем вы сможете быть уверены в правильности изменений».

Слабый ответ звучит примерно так: «Инженер должен был проверить этапы работ». В нем упоминается конкретный человек, ничего не указывается и не предлагается никаких изменений.

Более убедительный ответ звучал бы так: «Журнал развертывания показывает, что изменение было отправлено напрямую, потому что этап «канареечного тестирования» является необязательным в инструменте. Запрос на слияние был одобрен одним рецензентом через 20 минут. Страница сработала через 18 минут после начала ошибок, потому что пороговое значение оповещений было установлено на пятиминутное среднее. Я хотел бы узнать, сколько других изменений в этом месяце пропустили этап «канареечного тестирования», и сообщали ли дежурным инженерам когда-либо о возможности пропуска этого этапа. Предлагаемые действия: сделать этап «канареечного тестирования» обязательным для этого уровня сервиса, ответственный: команда платформы, проверка: попытаться выполнить пропущенное развертывание «канареечного тестирования» на тестовом сервере и подтвердить, что оно заблокировано; уменьшить окно оповещений, ответственный: руководитель дежурной группы, проверка: воспроизвести ошибки прошлой недели с учетом нового порогового значения».

Обратите внимание, что делает его лучше. Он использует доказательства, указывает на ограничения и неопределенность и завершается действиями, которые можно проверить.

Теперь подведение итогов. Не просто ставьте оценки. Спросите:

  1. Что подтверждали имеющиеся доказательства, и что вы предположили?
  2. Какие из ваших действий команда действительно имела бы право совершить?
  3. Что облегчило бы повторение этого поведения на следующем реальном собеседовании? А что усложнило бы его?

Третий вопрос имеет наибольшее значение. Он выявляет условия из раздела 2. Если три участника говорят: «Мой менеджер спросит, кто это сделал», значит, вы обнаружили ограничение, которое невозможно устранить с помощью обучения.

5. Измерение поведения и контроль за его выполнением.

Ключевой вопрос заключается в том, какие доказательства подтвердят способность обучающихся анализировать данные об инцидентах и ​​согласовывать проверяемые улучшения. Вот примерная таблица для начала работы. Это предложение, которое следует адаптировать с помощью опытного инженера, а не утвержденный стандарт готовности.

КритерийНаблюдаемые доказательства012
Выполнение задачиАнализирует полученные данные и согласовывает улучшения; документирует предпринятые действия и подтверждающие их доказательства.Отсутствует или не поддерживаетсяЧастичный текст с соответствующими пропусками.Полное и обоснованное в соответствии с согласованными критериями.
аргументацияОбъясняет ограничения, альтернативы и неопределенность; факторы, влияющие на это, выходят за рамки последнего действия.Отсутствует или не поддерживаетсяЧастичный текст с соответствующими пропусками.Полное и обоснованное
ГраницыИспользует утвержденные процедуры; обращается за помощью, когда отсутствует информация или полномочия.Отсутствует или не поддерживаетсяЧастичный текст с соответствующими пропусками.Полное и обоснованное

Критические ошибки следует определять отдельно, например, не указывать конкретного человека в качестве причины или не предлагать действия, не зная их ответственного лица. Высокий общий балл ни в коем случае не должен скрывать критическую ошибку.

Что касается самого измерения:

  • Качество анализа факторов, влияющих на результат. Сравните отзывы, написанные до начала программы, с отзывами, написанными после, оценивая их по одной и той же шкале человеком, который не знает, какой отзыв к какому разделу относится. Используйте как реальные, ранее не встречавшиеся примеры из практики.
  • Выполнить. Подсчитайте долю пунктов плана действий, имеющих ответственного, прошедших проверку и выполненных, от общего числа поднятых вопросов. Укажите знаменатель и временной интервал.
  • Сочетайте наблюдение с изменениями в процессе. Примите участие в настоящем совещании по итогам работы. Проверьте, что произошло с выполнением пунктов плана действий.

Будьте осторожны с объемом регистрируемых инцидентов. Если после завершения программы регистрируется больше случаев возникновения проблем и инцидентов, близких к аварии, это может означать, что безопасность улучшилась, доверие возросло или новый инструмент упростил регистрацию инцидентов. Падение же может означать меньшее количество проблем или меньшую готовность говорить о них. Прежде чем связывать какие-либо изменения с обучением, проанализируйте, что изменилось за тот же период, и избегайте заявлений о величине эффекта, которую вы не измеряли.

Приведенные выше рекомендации Эберли определяют принцип согласования действий; они не являются доказательством того, что такой подход снижает количество инцидентов. Сохраняйте собственные исходные и последующие данные и рассматривайте их как локальные доказательства.

Какие ограничения могут сохраниться даже после повышения квалификации?

Будьте честны со спонсорами по этим вопросам:

  1. Документы, прошедшие проверку, по-прежнему могут влиять на решения, касающиеся эффективности работы.
  2. Команды, работающие в условиях жесткого давления, могут пропускать действия, которые являются дорогостоящими, но разумными.
  3. Межкомандные действия могут застопориться, потому что ни одна из команд не владеет границей.
  4. Ведущие инженеры по-прежнему могут доминировать в обсуждении.

Более тщательный анализ не устранит эти проблемы. Для них необходимо запланировать отдельные изменения в процессе.

Применение этого на практике с помощью AhaSlides

AhaSlides Поддерживается адаптивное обучение, интерактивное обучение и переход между обучением в режиме реального времени и самостоятельным темпом. В этом процессе это может означать этап подготовки в самостоятельном темпе, сессию по разбору кейса в режиме реального времени или с участием модератора с вопросами для свободного ответа, чтобы каждый участник взял на себя обязательство провести анализ до группового обсуждения, и задание для выполнения после сессии. Конкретные функции создания, оценки и составления отчетов следует проверить в демонстрации на собственном кейсе, прежде чем полагаться на них, а все, что связано с ИИ, симуляторами или интеграцией с вашими инструментами для обработки инцидентов, следует рассматривать как внешнее до момента демонстрации.

Следующий шаг: Возьмите приведенную выше рубрику, адаптируйте ее вместе с одним из ваших старших инженеров, а затем составьте аргументацию, которую вы будете использовать.

После того, как вы составите описание задачи и критерии оценки, изучите, как можно организовать этот процесс в режиме реального времени и в удобном для вас темпе. AhaSlides.

Подпишитесь, чтобы получать советы, идеи и стратегии для повышения вовлеченности аудитории.
Спасибо! Ваша заявка была получена!
К сожалению! Что-то пошло не так при отправке формы.

Посмотрите другие публикации

AhaSlides Используется компаниями из списка Forbes «500 крупнейших американских компаний». Ощутите силу вовлеченности уже сегодня.

Начни бесплатно
© 2026 AhaSlides Пте Лтд