התראה מופעלת בשעה 02:10. מהנדס דוחף שינוי תצורה, שירות הקופה מתחיל להחזיר שגיאות, והמוביל התורן מחזיר את השינוי 40 דקות לאחר מכן. בפגישת הסקירה, השאלה הראשונה היא "מי דחף את השינוי?" תוך דקות השיחה סובבת סביב שיקול דעתו של אדם אחד בשעה 2 לפנות בוקר, ואף אחד לא שואל מדוע השינוי הצליח להגיע לייצור ללא כנרית, מדוע ההתראה לקח כל כך הרבה זמן לעמוד, או מדוע מדריך ההפעלה לא מעודכן.
זהו תרחיש לדוגמה, לא מקרה של לקוח. ניתן לזהות אותו משום שהוא קורה: סקירת אירוע המתמקדת באדם האחרון שפעל מייצרת סיפור מסודר ומעט מאוד למידה.
מדריך זה מיועד למנהלי הנדסה ומובילי תהליכים המעוניינים שאנשים ישתפרו בניתוח ראיות לאירועים ובהסכמה על שיפורים שניתן לבדוק. הוא מכסה כיצד להפריד פערים במיומנויות מהתנאים סביבם, כיצד לתכנן את הפרקטיקה, כיצד לבצע תחקירים וכיצד למדוד האם הסקירות עובדות.
מה המשמעות של "חסר אשמה" ומה לא
הספר "הנדסת אמינות אתרים" של גוגל מנסח זאת בפשטות: כדי שניתוח שלאחר המוות יהיה באמת חף מאשמה, עליו להתמקד בזיהוי הגורמים התורמים לאירוע מבלי להאשים אף אדם או צוות בגין התנהגות רעה או בלתי הולמת. הספר מתאר גם את ההנחה שמתחתיה: כל המעורבים פעלו בכוונות טובות ועשו את הדבר הנכון עם המידע שהיה ברשותם.ספר SRE של גוגל, "תרבות שלאחר המוות: למידה מכישלון".)
"חסר אשמה" לא אומר "חסר השלכות". אותו פרק מצפה שניתוחים שלאחר המוות יסתיימו בפריטי פעולה עם סדר עדיפויות ובעלים. חקירה חסרת אשמה עדיין דורשת אחריות, אך האחריות עוברת מ"מי גרם לכך" ל"מי יהפוך את המערכת לבטוחה יותר, ומתי". אם הסקירות שלכם מדלגות על המחצית השנייה, יש לכם שיחה נעימה, לא תהליך למידה.
1. זהה את ההתנהגות ואת ההקשר שלה
התחילו עם ההתנהגות הספציפית שאתם רוצים לשנות. ניתן לראות את "סקירות האירועים שלנו מתמקדות באדם האחרון שפעל". לא ניתן לראות את "התרבות שלנו כבדה מאשימה".
לאחר מכן, שאלו האם זו בכלל בעיית מיומנות. אימון יכול לתקן רק חלק מהגורמים לביצועים ירודים. לפני שאתם בונים משהו, הפרידו בין שלוש אפשרויות:
- מיומנות חסרה. סוקרים אינם יודעים כיצד לבנות ציר זמן, להבחין בין טריגר לגורם תורם, או לשאול "מה גרם לפעולה זו להיראות סבירה באותו זמן?"
- תמריצים. ביקורות נלוות לשיחות על ביצועים, כך שאנשים מעצבים את החשבונות שלהם כדי להגן על עצמם.
- גרדיאנטים של סמכות ותגובות עבר. מהנדס זוטר שהעלה דאגה ברבעון שעבר ונאמר לו להפסיק להיות שלילי, לא יעלה דאגה בפגישה הזו, גם אם הוא מאומן היטב.
רק הראשונה היא בעיית הכשרה. שתי האחרות הן תנאים. אם תאמנו את המיומנות ותשאירו את התנאים כפי שהם, אנשים יתאמנו על משהו שמקום העבודה מעניש. התייחסו לתפיסה הנוכחית שלכם לגבי הסיבה כהשערה, ובדקו אותה באמצעות מספר שיחות עם מהנדסים ועיון במסמכי סקירה אחרונים לפני שאתם מתחייבים לתוכנית.
2. קבעו את תנאי הפעולה לתרגול
תרגלו העברות רק אם מקום העבודה עונה עליהן. לפני שמישהו מבצע חזרות, סכמו על אלה עם האנשים שמנהלים את הביקורות:
- אחריות מאושרת. מי מנחה, מי כותב את ציר הזמן, מי אחראי על פעולות המעקב? יש להבהיר את התפקידים כך שהמנחה לא יאולתר סמכות.
- כיצד מנהיגים מקבלים חששות. אם מהנדס אומר "כלי הפריסה מאפשר לי לדלג על הקנרית", מה המנהל עושה הלאה? מחליטים על התשובה מראש, לדוגמה: מודות להם, רושמים זאת כגורם תורם ומקצים פעולה.
- תגובת המפקח. חזרת הצוות זקוקה לתגובה תואמת של המפקח. אם אתם מאמנים מהנדסים לדבר בסקירות אבל המנהלים שלהם עדיין שואלים "מי אשם?", ההכשרה תפסיד.
תדרוך קצר למנהלים על תהליך הסקירה חשוב לא פחות מההכשרה למשתתפים. יש לכלול הצהרה ברורה כיצד מסמכי הסקירה משמשים ואינם משמשים בניהול ביצועים.
3. עיצוב מסע למידה מבוסס התנהגות
ההנחיות של מרכז קרנגי מלון אברלי בנוגע ליעדי למידה מדגישות את הנקודה השימושית לפיה יעדים, הערכות ואסטרטגיות הוראה צריכות להיות תואמות זו את זו (מרכז אברלי, יעדי למידה). זוהי הנחיית תכנון, לא ראיה לגבי כלי או תוצאה מסוימים, אך זהו מבחן טוב לתוכנית זו: אם המטרה היא לנתח ראיות ולהסכים על שיפורים הניתנים לבדיקה, אז שאלות זכירה לבדן אינן יכולות לשמש כהערכה.
הטקסונומיה של בלום מסייעת כאן כדרך לתאר את הדרישה הקוגניטיבית של המשימה: לנתח, להעריך, ליצור. היא מתארת מה המשימה מבקשת מאדם. היא אינה מסבירה מדוע הוא עושה זאת או לא עושה זאת, לכן אין להשתמש בה כדי לאבחן מוטיבציה.
למסע מעשי יש שלושה שלבים.
| התמחות | פעולת הלומד | מסירה |
|---|---|---|
| הכנה | קראו את מדיניות סקירת האירועים שלכם ומילון מונחים קצר (טריגר, גורם תורם, גורם מפחית, פריט פעולה). אבחון קצר בודק את הדרישות המוקדמות. | לימוד בקצב עצמי. בדיקת חזרה מאשרת רק את הדרישות המוקדמות, לא את כישורי הלמידה. |
| לְתַרְגֵל | נתח מקרה תקרית שהוכן מראש והסכים על שיפורים הניתנים לבדיקה. נדרשת תגובה מנומקת, לא בחירה מרובה אפשרויות. | תרגול מקרה אינטראקטיבי או מונחה, עם משוב על איכות ניתוח הגורמים התורמים והמעקב. |
| סקירה והעברה | דון באפשרות מעורפלת אחת, ולאחר מכן השלם מקרה חדש או סקירה אמיתית מפוקחת. | אימון חי או סקירה אסינכרונית. בדיקת העברה לאחר שאנשים הספיקו להשתמש במיומנות בעבודה. |
שמרו על המקרה ריאליסטי ותנו למהנדס מנוסה לאמת אותו. מקרה שגוי מבחינה טכנית מלמד את הבודקים לא לסמוך על התרגיל.
4. עבדו על התרחיש ותחקרו אותו
כך ניתן להראות כיצד תרגול יכול להתנהל בתרחיש 02:10. חבילת הראיות מכילה את יומן הפריסה, ציר הזמן של ההתראות, מדיניות ההחלפה, בקשת ה-pull ו-runbook, כולם בדיוניים.
הנחיה למשתתף. "הסבר מדוע המהנדס קידם את השינוי דווקא כשעשה זאת. צטט את הראיות בהן השתמשת. ספר לנו איזה מידע או תמיכה נוספים תזדקק להם לפני שתוכל להיות בטוח."
תגובה חלשה נשמעת כך: "המהנדס היה צריך לבדוק את השלבים." היא אינה מציינת דבר ואינה מציעה שינוי.
תגובה חזקה יותר נשמעת כך: "יומן הפריסה מראה שהשינוי יצא לפועל ישירות מכיוון ששלב הקנרי הוא אופציונלי בכלי. לבקשת המשיכה היה בודק אחד שאישר לאחר חלון של 20 דקות. הדף הופעל 18 דקות לאחר שהשגיאות החלו מכיוון שסף ההתראה נקבע לממוצע של חמש דקות. הייתי רוצה לדעת כמה שינויים אחרים החודש דילגו על הקנרי, והאם נאמר אי פעם למהנדסי כוננות שהשלב ניתן לדילוג עליו. פעולות מוצעות: להפוך את הקנרי לחובה עבור רמת שירות זו, בעלים: צוות פלטפורמה, בדיקה: ניסיון פריסה של קנרי שדילגו עליה בבימוי ולאשר שהיא חסומה; הנמך את חלון ההתראה, בעלים: מוביל כוננות, בדיקה: הצג מחדש את השגיאות של השבוע שעבר מול הסף החדש."
שימו לב מה משפר אותו. הוא משתמש בראיות, ממנה אילוצים וחוסר ודאות, ומסתיים בפעולות שניתן לבחון.
ועכשיו התחקיר. אל תתנו לזה רק ניקוד. שאלו:
- מה תמכו הראיות, ומה הנחתם?
- לאילו מהפעולות שלך באמת תהיה לצוות סמכות לבצע?
- מה יקל עליכם לחזור על התנהגות זו בביקורת האמיתית הבאה שלכם? מה יקשה עליכם לחזור עליה?
השאלה השלישית חשובה ביותר. היא מעלה את התנאים מסעיף 2. אם שלושה משתתפים אומרים "המנהל שלי ישאל מי עשה את זה", מצאת אילוץ שהאימון לא יכול להסיר.
5. מדידת התנהגות ומעקב אחריה
השאלה המרכזית היא אילו ראיות יראו שהלומדים יכולים לנתח ראיות מאירועים ולהסכים על שיפורים הניתנים לבדיקה. הנה רובריקה להתחיל ממנה. זוהי הצעה להתאמה עם מהנדס מנוסה, לא תקן מוכנות מאומת.
| קריטריון | ראיות נצפות | 0 | 1 | 2 |
|---|---|---|---|---|
| ביצוע משימות | מנתח את הראיות ומאשר שיפורים; מתעד את הפעולה ואת הראיות שמאחוריה | נעדר או לא נתמך | חלקי, עם השמטות רלוונטיות | מלא ומוצדק מול קריטריונים מוסכמים |
| הַנמָקָה | מסביר אילוצים, חלופות וחוסר ודאות; גורמים תורמים חורגים מעבר לפעולה האחרונה | נעדר או לא נתמך | חלקי, עם השמטות רלוונטיות | שלם ומוצדק |
| גבולות | משתמש בהליכים מאושרים; מבקש עזרה כאשר מידע או סמכות חסרים | נעדר או לא נתמך | חלקי, עם השמטות רלוונטיות | שלם ומוצדק |
הגדירו שגיאות קריטיות בנפרד, לדוגמה, ציון אדם כגורם או הצעת פעולה ללא בעלים. ציון כולל גבוה לעולם לא צריך להסתיר כשל קריטי.
לגבי המדידה עצמה:
- איכות ניתוח גורמים תורמים. השוו ביקורות שנכתבו לפני התוכנית עם ביקורות שנכתבו לאחר מכן, שקיבלו דירוג לפי אותה רובריקה על ידי מישהו שאינו יודע איזה הוא איזה. השתמשו במקרים נוספים שלא נראו כמו גם במקרים אמיתיים.
- לעקוב לתוך. ספור את חלקם של סעיפי פעולה שיש להם בעלים, מבחן, והושלמו, מתוך כל סעיפי הפעולה שהועלו. ציין את המכנה ואת חלון הזמן.
- שלבו תצפית עם שינויים בתהליך. שבו בסקירה אמיתית. בדקו מה קרה לפעולות הנדרשות לאחר מכן.
היזהרו בכמות הדיווחים. אם נרשמים יותר חששות וכמעט-החמצות לאחר התוכנית, זה יכול להעיד על שיפור הבטיחות, האמון או שכלי חדש הקל על הרישום. נפילה יכולה להעיד על פחות בעיות או פחות נכונות לדבר. בדקו מה השתנה באותה תקופה לפני שייחסו תנועה כלשהי לאימון, והימנעו מטענה על גודל השפעה שלא מדדתם.
ההנחיות של אברלי לעיל ממסגרות יישור קו; הן אינן הוכחה לכך שגישה זו מפחיתה אירועים. שמרו את נתוני הבסיס והמעקב שלכם והתייחסו אליהם כראיות מקומיות.
אילו אילוצים עשויים להישאר גם לאחר שיפור המיומנויות
היו כנים לגבי אלה עם נותני החסות:
- מסמכי סקירה עדיין עשויים להשפיע על החלטות ביצועים.
- צוותים הנמצאים תחת לחץ אספקה עשויים לדלג על פעולות יקרות אך הגיוניות.
- פעולות בין-צוותיות עלולות להיתקע מכיוון שאף אחד לא מחזיק בגבול.
- מהנדסים בכירים עדיין עשויים להשתלט על הדיון.
ניתוח טוב יותר לא יסיר את אלה. תכננו שינויים בתהליך נפרדים עבורם.
מיישם זאת בפועל עם AhaSlides
AhaSlides תומך בלמידה אדפטיבית, למידה אינטראקטיבית ומעבר בין למידה חיה ללמידה בקצב אישי. במסע זה יכול להיות שלב הכנה בקצב אישי, מפגש מקרה חי או מונחה עם הנחיות לתגובות פתוחות כך שכולם יתחייבו לניתוח לפני הדיון בקבוצה, ומשימת מעקב לאחר המפגש. יש לבדוק פונקציות ספציפיות של כתיבה, ניקוד ודיווח בהדגמה מול המקרה שלכם לפני שאתם מסתמכים עליהן, וכל דבר הכרוך בבינה מלאכותית, סימולטורים או אינטגרציות עם כלי האירועים שלכם צריך להיחשב חיצוני עד שיוצג.
השלב הבא: קחו את הרובריקה שלמעלה והתאימו אותה עם אחד המהנדסים הבכירים שלכם, לאחר מכן בנו את המקרה בו תשתמשו.
לאחר שכתבתם את המקרה והרובריקה, בדקו כיצד גרסה חיה ובקצב אישי של המסע הזה יכולה לעבוד ב AhaSlides.
