石川図の例：職場でフィッシュボーン分析を実行する方法

ほとんどの問題解決会議は同じパターンをたどります。誰かが「オンボーディングが遅すぎる」「プロジェクトの予算が常に超過している」「顧客からの苦情が増えている」といった症状を挙げると、チームは次の45分間、誰の責任かを議論するだけで、なぜそうなっているのかについては決して合意に至りません。

石川ダイアグラム（フィッシュボーン図、または因果関係図とも呼ばれる）は、その悪循環を断ち切るための体系的な方法です。解決策や責任の所在をすぐに決めるのではなく、問題に対処する前に、考えられるすべての原因を洗い出します。その図は意図的に作成されており、水平方向の矢印が右側の問題を指し示し、そこから魚の肋骨のように枝が伸び、それぞれの枝が原因のカテゴリーを表しています。

このガイドでは、ツールの仕組み、職場環境で使用される標準的なカテゴリ、そして人事、人材開発、業務運営といった場面で活用できる具体的な事例をいくつか紹介します。

略史

石川馨は、1943年に川崎製鉄所の技術者たちと働いていた際に、原因と結果の図を考案し、複雑な一連の要因がどのように相互作用して単一の結果を生み出すかを説明するのに役立てた[1]。彼は戦後の日本の品質運動の中心人物であり、品質サークルを提唱し、経営幹部向けの品質管理コースを開発し、デミング賞選考委員会のメンバーとして、どの企業が受賞資格を得るかを決定する監査システムを構築した[2]。

この図は、後に石川氏が「7つの基本品質ツール」として体系化した、統計学の専門家でなくても専門的な訓練を受けずに適用できる視覚分析手法の1つとなった[1]。1960年代から1970年代にかけて製造業で広く採用され、その後、医療、ソフトウェア開発、組織管理へと広まった。今日では、シックスシグマ、リーン生産方式、カイゼンなどのプログラムで頻繁に用いられている。

魚の骨のような形状は装飾的なものではありません。原因を単なる一覧表として羅列するのではなく、分類することを促し、視覚的な構造によって、チームが不足している項目（枝が少なすぎるカテゴリや、実際には別の見出しの下に属する枝など）を見つけやすくなります。

標準カテゴリー（6M）

製造業やオペレーションの分野では、最も一般的な原因の6つのカテゴリーは6Mとして知られています[3]。

• 男性（人々）： 人的要因 ― スキル不足、疲労、意思疎通の不備、離職率の高さ、または不十分な研修
• 機械（装置）： 故障している、設定が間違っている、または時代遅れになっている可能性のあるツール、テクノロジー、ソフトウェア、またはインフラストラクチャ
• 方法（プロセス）： 使用されている手順、ワークフロー、指示、または標準化されたものの欠如
• 材料： 出力に影響を与える生データ、データ品質、供給、またはサードパーティコンテンツ
• 測定： 結果の追跡および報告方法（較正エラー、欠落した指標、誤解を招くKPIなどを含む）
• 母なる自然（環境）： 外部環境 ― 物理的な作業スペース、季節的な需要、規制の変更、または市場の圧力

サービス、人事、知識労働といった分野では、6Mの概念が応用されることがあります。「マシン」は「テクノロジー」、「マテリアル」は「インフォメーション」、「マザーネイチャー」は「環境」や「カルチャー」に置き換えられることが多いです。重要なのは、各部門がそれぞれ意味のある異なる領域をカバーし、チームが同じ根本原因を異なる名称で繰り返し検証することのないようにすることです。

製造業以外の環境では、よりシンプルな代替案として、4P（人、プロセス、場所、方針）が挙げられます。6M（人、プロセス、場所、方針）ほど網羅的ではありませんが、この手法に不慣れなチームにとっては、より迅速に対応できます。

フィッシュボーンセッションの実行方法

この図は、一人で分析するよりも、ファシリテーター付きのチーム活動として活用するのが最も効果的です。以下に、具体的な手順を示します。

1. 問題を正確に定義する。 問題文は魚の頭、つまり水平方向の矢印の右端に書き込んでください。具体的に記述しましょう。「トレーニングの完了率が低い」は、「トレーニングがうまくいっていない」よりも適切な問題文です。曖昧な問題文は、曖昧な図を生み出します。

2. カテゴリーを選択してください。 背骨から主要な骨格を描き出します。6Mを起点として、状況に合わないカテゴリは名前を変更したり、入れ替えたりしてください。人的要素の強い問題であれば、「ポリシー」という骨格を追加すると良いでしょう。技術的な問題であれば、「マシン」を「ハードウェア」と「ソフトウェア」に分割すると良いでしょう。

3．カテゴリーごとに原因をブレインストーミングする。 それぞれの骨について、「このカテゴリーの中で、問題の原因となるもの、あるいは問題の一因となるものは何ですか？」と問いかけてください。すべての提案をサブブランチとして書き出してください。この段階ではアイデアを絞り込まず、深さよりも幅広さを重視してください。このセッションをライブで進行するファシリテーターは、デジタルホワイトボードやスライドを使ってリアルタイムで意見を収集できます。

4．少なくとももう一度「なぜ」と問いかけてください。 特定した原因ごとに、さらに深く掘り下げてみましょう。「人材」の項目に「トレーニング不足」が出てきたら、なぜトレーニングが不十分なのかを問いかけてみてください。内容が古くなっている？時間が割り当てられていない？コース開始前にスキル評価が行われていない？こうした二次的な原因こそ、真の解決策となることが多いのです。

5．優先度の高い原因を特定する。 図が完成したら、チームメンバーに、最も重要または最も対処しやすいと思われる原因について投票してもらいます。ドット投票（各メンバーが図上の任意の場所に3票を投じる）は、合意形成を迅速に行う方法です。このステップによって、図は単なる地図から具体的な行動リストへと変換されます。

6．行動を起こす前に検証する。 フィッシュボーン図は、確定した原因ではなく、考えられる原因を示しています。修正策を割り当てる前に、最も多くの票を集めた原因が、出席記録、完了統計、エラーログなど、入手可能なデータによって裏付けられているかどうかを確認してください。適切に行われたブレインストーミングでも、自信に満ちた直感が生まれることがあります。

石川図の例

例１：人材育成プログラムにおける修了率の低さ

問題点： 登録した従業員のうち、期限までに新しいコンプライアンス研修を完了したのはわずか38％だった。

この例では、「従業員のモチベーションが低い」という結論に至りがちですが、図を見ると、態度だけでなく、システム設計やコミュニケーションプロセスも大きな影響を与えていることがわかります。行動を変えようとするよりも、測定方法や技術面を改善する方が、多くの場合、より早く成果が得られます。

例2：入社後90日間の従業員離職率が高い

問題点： 新規採用者の22％が最初の3ヶ月以内に退職する。

この図から、問題は単に不適切な人材を採用したことだけではなく、彼らを組織に統合するプロセスにも複数の失敗要因が存在することが分かります。チームは、これらの原因のうちどれが最も多くの離職につながっているのかを優先順位付けすることができます。退職面談や30日後のアンケート調査のデータによって、この仮説を裏付けることができます。

例3：研修後の評価で低い評価を受けた場合

問題点： ファシリテーターの平均評価は、オンライン配信に切り替えた後、5点満点中4.1点から3.3点に低下した。

ファシリテーターのパフォーマンスの問題のように見えるものが、実は移行管理の問題だったことが判明した。配信媒体は変わったものの、コンテンツ、ツール、トレーニング、そしてサポート体制はそれに合わせて変更されていなかったのだ。

例4：業務プロセスにおける繰り返し発生するエラー

問題点： 過去2四半期で、請求書処理エラーが30％増加した。

これは、測定のタイミングが問題を悪化させる典型的な例です。入力段階でエラーが発見されればすぐに修正できますが、月末にエラーが発見されると、追跡と修正に著しく時間がかかります。測定方法を少し変更するだけで（早期発見）、従業員の再教育よりも下流工程のコストを削減できる可能性があります。

よくある間違いは避けるために

原因ではなく症状を列挙する。 「コミュニケーション不足」は症状です。「チーム間の引き継ぎのための会議体制がない」は原因です。具体性を追求しましょう。原因が具体的な行動、プロセス、またはリソースと結びつかない場合は、おそらくさらに深いレベルで原因を特定する必要があります。

早すぎる停止。 各カテゴリーにつき原因が2つか3つしかない図は、通常不完全です。優先順位付けに進む前に、各要素につき少なくとも5～8個のサブブランチを作成することを目指しましょう。簡素な図は、チームが既に信じていたことを裏付ける傾向があります。

データ取得ステップをスキップします。 フィッシュボーン図は仮説生成ツールであり、根本原因究明ツールではありません。図からすぐに解決策へと進むチームは、往々にして誤った点を自信過剰に修正してしまいます。最重要原因として挙げられたものは、入手可能なあらゆるデータと照らし合わせて検証する必要があります。

一人で運営している。 一人の人間が作成した図は、その一人の視点を反映しているに過ぎません。真の価値は、複数の部門から構成されるグループ、つまり、プロセスを運営する人、それを測定する人、問題を直接経験した人、そして理想的には診断に利害関係のない人から生まれます。

フィッシュボーンセッションを実行する AhaSlides

この図は、ファシリテーター付きのグループ活動として使うのが最適ですが、チームからリアルタイムで構造化された意見を得るのは、想像以上に難しいものです。全体会議では参加者が発言を控え、声の大きい人が議題を決め、一つの骨に30分も費やして他の骨が飛ばされてしまうこともよくあります。

AhaSlides 入力段階をより迅速かつバランスよく進めることができます。図表作成セッションの前に、自由回答形式の質問を実施して、考えられる原因を匿名で収集できます。これにより、立場による影響を排除し、普段は発言しないチームメンバーにも意見を記録させることができます。ワードクラウドや自由記述式のアンケートを実施すれば、グループが図表テンプレートを開く前に、最も頻繁に挙げられた原因を把握できます。

セッション中、どの課題を優先すべきかを決めるドット投票は、従来の20分ではなく約2分で完了します。参加者は各自のデバイスで投票し、結果は即座に表示されるため、ファシリテーターはグループが「本当にどう考えているか」について長々と議論することなく、すぐに行動計画に移ることができます。

研修プログラムの一環として根本原因分析を実施する人材開発チーム、あるいは管理職グループと共に繰り返し発生する問題に取り組む人事チームにとって、構造化された視覚的分析と参加者からのリアルタイムの意見を組み合わせることで、ホワイトボードを使った演習よりも、より厳密で魅力的なセッションとなる。

ソース

[1] ASQ（米国品質協会）。「フィッシュボーン図とは？石川式原因結果図。」 https://asq.org/quality-resources/fishbone

[2] ASQ（米国品質協会）。「石川馨」。名誉会員。 https://asq.org/about-asq/honorary-members/ishikawa （アーカイブ版、2026年8月29日）。品質サークル、経営幹部向け品質管理コース、デミング賞監査に関する彼の研究について解説している。

[3] カイゼン研究所。「石川図を理解する」 https://kaizen.com/insights/ishikawa-diagram-root-cause-analysis/ — 6Mのカテゴリーと、継続的改善プログラムにおけるそれらの適用方法について説明します。