石川图示例：如何在工作中进行鱼骨分析

大多数问题解决会议都遵循同样的模式。有人会指出一个问题——“新员工入职太慢”、“项目预算持续超支”、“客户投诉增多”——然后团队会在接下来的45分钟里争论是谁的责任，却始终无法就问题发生的原因达成一致。

石川图（也称鱼骨图或因果图）是一种打破恶性循环的结构化方法。它不急于寻找解决方案或追究责任，而是在决定如何解决问题之前，列出问题的所有可能原因。其视觉呈现方式经过精心设计：一条水平箭头指向右侧的问题，箭头延伸出如同鱼骨般的分支，每个分支代表一类原因。

本指南涵盖了该工具的工作原理、工作场所中使用的标准类别，以及您可以根据人力资源、学习与发展以及运营环境进行调整的几个具体示例。

一个简短的历史

石川馨于 1943 年在川崎制铁株式会社与工程师们一起工作时，发明了因果图。他用因果图来解释一系列复杂因素如何相互作用，最终产生单一结果 [1]。他是日本战后质量运动的核心人物：他倡导质量圈，为高层管理人员开发质量控制课程，并且作为戴明奖委员会成员，建立了决定哪些公司有资格获奖的审核体系 [2]。

该图后来成为石川智弘提出的“七大质量工具”之一——这是一套无需专业培训即可应用的视觉分析方法，非统计学家也能掌握[1]。它在7世纪1960年代和1970年代被制造业广泛采用，随后扩展到医疗保健、软件开发和组织管理等领域。如今，它经常出现在六西格玛、精益生产和改善（Kaizen）等项目中。

鱼骨图并非装饰性的。它迫使你对原因进行分类，而不是像列表一样逐一列出，这种可视化的结构使团队更容易发现差距——例如分支太少的类别，或者实际上应该归入其他类别的分支。

标准类别（6Ms）

在制造和运营环境中，六种最常见的原因类别被称为 6M [3]：

• 人（人）： 人为因素——技能差距、疲劳、沟通不畅、人员流动或培训不足
• 机器（设备）： 可能出现故障、配置错误或过时的工具、技术、软件或基础设施
• 方法（过程）： 正在使用的程序、工作流程和说明——或者缺乏标准化的程序、工作流程和说明
• 材料： 影响产出的原始投入、数据质量、供应或第三方内容
• 测量： 如何跟踪和报告结果——包括校准误差、缺失指标或误导性的关键绩效指标
• 大自然（环境）： 外部条件——例如物理工作空间、季节性需求、监管变化或市场压力

在服务业、人力资源和知识型工作领域，6M模型有时会进行调整。“机器”变为“技术”，“材料”变为“信息”，“自然环境”通常被“环境”或“文化”所取代。关键在于，每个分支都涵盖了截然不同的领域，这样团队就不会在不同的标签下反复探究相同的根本原因。

在非制造业环境中，一个更简单的替代方案是 4P 模型：人员 (People)、流程 (Process)、地点 (Place) 和政策 (Policy)。它不如 6M 模型全面，但对于初次接触该方法的团队来说，填写起来更快捷。

如何进行鱼骨图分析

该图表最适合用于团队协作活动，而非个人分析。以下是一个实用步骤：

1. 精确定义问题。 将问题陈述写在鱼的头部——水平箭头的右端。务必具体。“培训完成率低”比“培训没有效果”更能准确地描述问题。模糊的问题陈述会导致图表也模糊不清。

2. 选择类别。 从脊柱开始画出主要骨骼。以 6M 模型为起点，然后重命名或交换任何不符合您实际情况的类别。例如，对于以人为本的问题，您可以添加“政策”骨骼。对于技术问题，您可以将“机器”拆分为“硬件”和“软件”。

3. 按类别集思广益，找出原因。 针对每个问题，询问：“这一类别中哪些因素可能导致或加剧这个问题？” 将每个建议都写成一个子分支。在这个阶段不要筛选想法——你需要的是广度而不是深度。现场引导员可以使用电子白板或幻灯片实时记录大家的想法。

4. 至少再问一次“为什么”。 针对你找到的每一个原因，都进一步深入探究。如果“人员”这一层级出现了“培训不足”的选项，那就问问自己：为什么培训不足？是内容过时？没有安排足够的时间？还是课程开始前没有进行技能评估？这些次要原因往往才是真正解决问题的关键所在。

5. 确定高优先级原因。 图表完成后，请团队投票选出他们认为最重要或最容易解决的问题。点投票法（每人有三张选票，可以随意放置在图表上）是一种快速达成共识的方法。这一步骤将图表从路线图转化为行动清单。

6. 行动前先进行验证。 鱼骨图展示的是可能的原因，而非已确认的原因。在确定解决方案之前，请检查得票最高的几个原因是否有数据支持——例如出勤记录、完成统计数据、错误日志等等。一次组织良好的头脑风暴仍然可能产生一些看似很有把握的推测。

石川图示例

示例 1：学习与发展项目的完成率低

问题： 仅有 38% 的注册员工在截止日期前完成了新的合规培训。

在这个例子中，人们可能会立即假设“员工缺乏积极性”，但图表显示，系统设计和沟通流程与员工态度同样重要。改进衡量标准和技术往往比试图改变员工行为更能快速见效。

示例 2：前 90 天员工流动率高

问题： 22% 的新员工会在入职后的前三个月内离职。

这张图表清晰地表明，问题不仅仅在于招错了人——整合过程中也存在多个薄弱环节。团队可以据此确定优先级：哪些原因导致的员工离职率最高？离职面谈或30天入职调查的数据可以验证这一假设。

例3：培训后评估评分较低

问题： 改为线上授课后，平均授课教师评分从 4.1 分（满分 5 分）下降到 3.3 分。

看似是引导员表现问题，实则是过渡管理问题。交付方式变了，但内容、工具、培训和支持体系却没有随之改变。

示例 4：业务流程中的重复性错误

问题： 过去两个季度，发票处理错误增加了 30%。

这是一个典型的例子，说明测量时机的选择会加剧问题。在数据录入阶段发现的错误可以立即纠正；而月末发现的错误则需要更长的时间才能追踪和修复。对测量方法进行一次改进（更早发现错误）就能比重新培训员工更有效地降低后续成本。

常见的错误，以避免

只列举症状，不列举病因。 “沟通不畅”是症状，“缺乏跨团队交接会议机制”是原因。要追根溯源——如果某个原因无法与具体的行为、流程或资源联系起来，那么它很可能属于更深层次的问题。

过早停止。 每个类别只有两三个原因的图表通常是不完整的。在进行优先级排序之前，每个分支至少要有五到八个子分支。过于简单的图表往往会强化团队原有的观点。

跳过数据采集步骤。 鱼骨图是假设生成器，而非根本原因查找器。团队如果直接从图表入手寻找解决方案，往往会自信地解决错误的问题。任何被投票选为首要原因的分析都应该与现有数据进行交叉验证。

独自运营。 由一人绘制的图表只能反映一人的视角。真正的价值来自于跨职能团队——包括流程执行者、流程评估者、亲身经历过问题的人，理想情况下，还应包括一位与诊断结果没有任何既得利益关系的人。

运行鱼骨图会议 AhaSlides

这个图表最适合在引导式小组活动中使用，但要实时获得团队的结构化反馈比听起来要难得多。在全体会议上，人们往往会有所保留，声音最大的人往往决定议程，很容易花30分钟讨论一个问题，而忽略其他问题。

AhaSlides 这样可以加快输入阶段的速度，并使结果更加均衡。在绘制图表之前，您可以匿名发起一个开放式问题来收集可能的原因——这可以消除身份影响，并让平时不怎么说话的团队成员也发表意见。词云或开放式文本投票可以在团队打开图表模板之前，就揭示出提及频率最高的原因。

在会议期间，通过点投票决定优先考虑哪些议题只需大约两分钟，而不是 20 分钟。参与者在自己的设备上投票，结果立即显示，主持人可以直接进行行动计划，而无需就小组的“真实想法”进行冗长的辩论。

对于在培训计划中进行根本原因分析的 L&D 团队，或者与管理层一起解决反复出现的问题的 HR 团队来说，结构化的视觉分析和现场观众的反馈相结合，使得该课程比白板练习更加严谨、更具吸引力。

来源

[1] ASQ（美国质量协会）。“什么是鱼骨图？石川因果图。” https://asq.org/quality-resources/fishbone

[2] ASQ（美国质量协会）。“石川薰”。荣誉会员。 https://asq.org/about-asq/honorary-members/ishikawa （存档副本，2026 年 8 月 29 日）。内容涵盖他在质量圈、高管质量控制课程和戴明奖审核方面的工作。

[3] Kaizen Institute.“理解石川图”。 https://kaizen.com/insights/ishikawa-diagram-root-cause-analysis/ — 解释了 6M 类别及其在持续改进计划中的应用。